毕业论文--输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石.docVIP

输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石 作者：杨光斌，陈扬华，周雄，蔡郁，梅佩冬 【摘要】 目的 探讨输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石的疗效及安全性。方法 B超引导定位穿刺肾中盏或上盏，建立16F或18F经皮肾通道，采用输尿管镜代替经皮肾镜，应用气压弹道碎石。术后留置双J管作内支架，4周拔除。结果 本组78例手术均成功，手术时间85～175 min, 所有患者均一期穿刺取石, 术中平均出血量为 (150±65) mL，平均住院时间9 d。术后随访3～6个月，未见结石存留。结论 B超引导下穿刺建立经皮肾微造瘘。应用输尿管镜治疗位于第4腰椎以上的输尿管上段结石是一种行之有效的方法;在技术成熟的前提下根据患者身体状况及病情特点，可以一期施行双侧上尿路结石的治疗。 【关键词】 双侧上尿路结石;输尿管镜;经皮肾微造瘘 大量实践证明经皮肾微造瘘碎石术较开放手术和传统经皮肾镜取石术(PCNL)效果更优，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)已成为泌尿系腰4以上的结石手术方式中主要的治疗方法。腔内微创技术的发展给双侧上尿路结石患者提供了更多的治疗选择，一期施行双侧上尿路结石可缩短疗程，减少治疗费用，有较高的临床价值。2005年7月至2009年12月，我院应用输尿管镜通过经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石78例，取得较好效果，现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组78例，其中男56例，女22例，年龄19～75岁，平均47岁;结石位于第3、4腰椎水平28例，第4腰椎间以上50例。双侧输尿管上段结石58例，一侧输尿管上段结石合并对侧肾结石22例。所有患者术前均经B超、KUB、IVU或逆行造影诊断为双侧输尿管上段结石或一侧输尿管上段结石合并对侧肾结石，输尿管结石大小(0.6 cm×1.0 cm)～(1.2 cm×1.8 cm)，对侧肾结石大小(0.8cm×2.0 cm)。其中合并同侧肾积水69例(轻度16例、中度33例、重度20例)，无肾积水9例。腰部疼痛或不适36例，其中伴有肉眼血尿19例，尿路刺激症状9例，无症状体征16例。 　　1.2 手术方法 　　采用腰硬联合麻或全身麻醉，患者先取截石位，双侧输尿管逆行插人F5～F6 输尿管导管到结石附近，留置导尿管引流尿液。改为俯卧位，腹部下垫小枕使腰背成一平面，使患侧腹部垫高10～15cm约成30°斜位，胸部放置软垫。使之易通气，上肢放在有软垫的壁板上，助手从留置的输尿管导管体外注水，造成人工肾积水在彩色B超定下定位。通常选第11、12肋间与腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点，B超引导下用18号肾穿刺针向来所需肾盏(一般选择肾中盏后组)行肾穿刺。经穿刺针鞘置入斑马导丝，沿导丝以筋膜扩张器扩张，以8 F筋膜扩张器开始扩张.间隔2F逐渐扩至16F或18F，推入16F或18F塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。鞘的远端置于肾盂输尿管连接部或输尿管上段，可防止碎石冲入其它肾盏，将F8.9 Olympus输尿管镜沿Peelawav鞘进人输尿管上段，行气压弹道碎石，小块碎石随灌注泵高压灌注水流沿通道冲出，稍大的结石用鳄鱼钳取石。伴有肾盂输尿管连接部狭窄者，可通过输尿管镜电切棒作内切开。如有明显出血，可换用较大号Peelawav鞘压迫。加大灌注水流，若视野仍不清，可考虑结束手术，改为二期手术。术后常规顺行放置F5～F6输尿管双J管3～4周，及F16肾造瘘管3～7 d，术后3～4周拔除双J管。术后1～2 d复查腹部平片及B超，了解有无结石残留。 　　1.3 结果 　　本组78例手术均一期顺利完成，无中转开放性手术，手术时间85～175 min，术中平均出血量为(150±65) mL，术后血尿3～4 d 转清。术后3～5 d复查腹部平片，65例未发现结石残留，另13例残余最大直径lt;4 mm的结石。肾造瘘管留置时间3～6 d，先钳夹肾造瘘管1～2 d，若无发热，再拔除肾造瘘管。平均住院时间9d。所有患者均治愈出院，无严重的并发症。术后3～4周后复查腹部平片后拔出双J管。 　　2 讨论 　　随着腔内碎石技术和设备的不断发展更新，上尿路结石方法有体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜下碎石、微创经皮肾穿刺顺行输尿管镜取石、腹腔镜及开放手术等方法。输尿管镜下气压弹道碎石、激光碎石等多种微创方法取得了较满意的临床效果，并已成为治疗输尿管结石的主要方法之一[12]。双侧上尿路结石在临床上并不少见，既往我们遵循的治疗原则：双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时可同时行双侧输尿管取石;一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石;双侧肾结石时，应在尽可能保留肾功能的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。 　　经皮肾穿刺造瘘(PCN)是经皮肾镜术的基础，也是腔内泌尿外科基本技术之一。应