毕业论文--难复性儿童肱骨髁上骨折手术治疗及功能康复.docVIP

难复性儿童肱骨髁上骨折手术治疗及功能康复 作者：薛桂彬， 宋建宽， 姜磊， 桑飞， 冯真国， 徐红军 【关键词】 儿童; 肱骨髁上骨折; 难复性; 肘内翻 肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折之一，难复性肱骨髁上骨折是指不能通过非手术方法来对骨折端进行复位和维持复位的骨折类型，其手术方式的选择，不仅关系到骨折的正常愈合，也关系到肘关节的功能恢复，其中降低肘内翻的发生率仍是目前亟待解决的难题之一[1]。我们对1998年至2009年本院收治的有随访资料的难复性肱骨髁上骨折患儿，分别采用双纵行切开肱三头肌肌腱加肱骨内髁处骨膜横断、克氏针交叉固定术式和肱三头肌肌腱舌形切开显露骨折端加克氏针交叉固定术式两种方法进行治疗，现将结果报告如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 病 例 　　本组选自1998年3月至2009年11月在本院治疗的有移位难复性肱骨髁上骨折病例，共225例，男119例，女106例，年龄2.5～12岁。左侧146例，右侧79例;伸直型214例，其中尺偏型173例，桡偏型152例。伤后就诊时间1小时～20天。按McIntyre分类标准：Ⅱb型52例，Ⅲa型116例，Ⅲb型57例。合并桡神经损伤3例，正中神经损伤12例，尺神经损伤7例，正中神经、尺神经损伤4例。就诊时血循环障碍8例。开放性骨折17例。按手术方法分成A、B两组，A组116例采用双纵行切开肱三头肌肌腱加肱骨内髁处骨膜横断、克氏针交叉固定术式。B组109例采用肱三头肌肌腱舌形切开显露骨折端加克氏针交叉固定术式。 　　1.2 手术方法 　　A组患儿仰卧，在臂丛或静脉麻醉下，常规消毒、铺无菌巾，肘后正中切口，解剖尺神经加以保护。沿肱三头肌腱性部分两侧纵行切开肱三头肌及骨膜、关节囊，可以见到移位的骨折端以及肱骨内髁处的骨膜较厚，大多比较完整。将肱骨内髁处的骨膜及部分软组织作横行切开，稍作松解，然后将肱骨髁上骨折端解剖复位，对断端尺侧骨皮质有压缩、塌陷的，以恢复骨骼正常轴线为准。用2根1.5～2 mm的克氏针从肱骨远折端内外髁皮质进针交叉打入贯穿骨折线达骨折近折端皮质出针，针尖出近折端皮质约0.5 cm,固定骨折端，针尾留0.5～1.0 cm，弯曲留于皮下，待骨折愈合后取出。逐层缝合肱三头肌、皮下组织及皮肤。术后不需要外固定。B组患儿仰卧，取肘后正中切口，解剖尺神经加以保护，舌形切开肱三头肌，显露骨折端，将骨折端解剖复位，用2根1.5～2 mm的克氏针从肱骨远折端内外髁皮质进针交叉打入贯穿固定骨折端，“Y”形缝合肱三头肌肌腱。术后石膏托外固定6周。6周后去石膏托开始康复锻炼。 　　1.3 疗效评定标准 　　参照Flynm临床功能评定标准[2]，对肘关节功能进行评价。优：丢失携带角和丢失伸屈功能在0°～5°;良：丢失携带角和丢失伸屈功能在6°～10°;可：丢失携带角和丢失伸屈功能在11°～15°;差：丢失携带角和丢失伸屈功能大于15°以上。 　　2 结 果 　　所有病例均随访，时间6～36月，平均18个月。肘关节屈伸功能比较：A组优87例，良19例，可10例，优良率91.38%。B组优53例，良26例，可20例，差10例，优良率72.48%。两组间优良率比较，差异有统计学意义(经χ2检验，Plt;0.05)，A组疗效明显优于B组。 　　两组携带角的变化比较：A组优92例，良18例，可6例，优良率94.83%。B组优50例，良20例，可26例，差13例，优良率64.22%。两组间优良率比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，A组疗效明显优于B组。 　　3 讨 论 　　3.1 儿童肱骨髁上骨折的分类 　　儿童肱骨髁上骨折较常见，发病率约占儿童全身骨折的26.7%，肘部骨折的60%～70%[3]。1931年Felsenerch提出的分类标准至今仍被临床应用，Ⅰ型：无移位或几乎无移位;Ⅱ型：有移位，但骨折面间有接触;Ⅲ型：骨折面间无接触。1994年，McIntyre对传统的分类再做补充，改进了肱骨髁上骨折的分类标准，对临床治疗的指导意义较突出[1]：Ⅰa无移位，后倾lt;5°;Ⅰb无移位，后倾≤15～20°，内(外)侧间隙≤1 mm;Ⅱa移位0～2 mm，后倾≤15～20°，或内(外)外皮质紧缩或骨折间隙gt;1 mm;Ⅱb移位2～15 mm，断端有接触、有不同水平歪斜;Ⅲa断端无接触，重叠≤20 mm或旋转移位gt;15 mm，断端尚有接触，有不同水平歪斜;Ⅲb断端间隔很大或重叠gt;20 mm，或旋转移位gt;15 mm，断端无接触，不同水平歪斜。国内尚无统一分类标准。 　　3.2 治疗方法的选择 　　肱骨髁上骨折治疗的目的是及时准确复位，恢复肘关节的屈伸功能，防治肘关节畸形[4]。儿童肱骨髁上骨折如治疗不当可带来严重并发症，故骨科临床医师要高度重视。对于新鲜肱骨髁上骨折