内镜下处理后尿道狭窄或闭锁的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 内镜下处理后尿道狭窄或闭锁的临床应用 张华锋 　　山东省青州市人民医院泌尿外科 山东青州 262500 　　摘要：目的：探讨内镜下钬激光内切开治疗后尿道狭窄或闭锁的疗效。方法：回顾性分析１2例患者的临床资料，均采用输尿管镜下经尿道或联合经膀胱造瘘口钬激光内切开治疗后尿道狭窄或闭锁。结果：１2例均一次性手术成功。其中术中尿外渗１例，给予阴囊穿刺，保持引流管通畅，术后３ｄ阴囊水肿消退。术后轻度尿失禁2例，经盆底肌锻炼2周后好转。术后随访6个月～2年，均排尿通畅。结论：内镜下钬激光内切开治疗后尿道狭窄或闭锁创伤小，安全有效。术中采用经膀胱造瘘口行后尿道输尿管镜检查可更加明确后尿道近端走行和狭窄情况，可减少假道并发症并提高手术疗效。 　　关键词：内镜；经尿道电切；尿道狭窄；尿道闭锁 　　尿道狭窄是泌尿外科最棘手的难题之一，治疗方式多样，手术复杂，其并发症及复发率较高。随着泌尿外科设备的不断改进，腔镜为治疗尿道狭窄提供了更多微创、有效的选择。2011年3月～2014年２月，我院采用经尿道输尿管镜或联合经膀胱造瘘口输尿管镜下钬激光内切开后尿道狭窄或闭锁，效果满意。现报告如下。 　　1.资料与方法 　　1.1一般资料 　　本组12例，均为后尿道狭窄或闭锁患者，年龄２2～７0岁，平均５０岁。病程３个月～4年。狭窄或闭锁长度1.5～3.0ｃｍ，平均２.0ｃｍ。狭窄原因：外伤患者９例，经尿道电切术后患者１例，尿道慢性炎症患者2例。所有患者术前均已行膀胱造瘘术及常规顺行膀胱造影加逆行尿道造影检查。 　　1.2 手术方法 　　患者硬膜外或全麻，截石位。输尿管硬镜直视下进入尿道狭窄或闭锁处，如狭窄段中央有细小孔道，置入F4输尿管支架管作导引，钬激光尿道12点处放射状切开瘢痕，直至通过输尿管镜鞘。尿道闭锁患者，改经膀胱造瘘口置入输尿管镜，沿找到尿道内口并继续进 　　入后尿道，仔细探查近端尿道情况，如见到已打通尿道，可置入输尿管支架管导引物至尿道外口。如尿道仍处闭锁状态，可予钬激光尿道12点处纵向切开瘢痕与远端尿道汇合，再改经尿道沿导引物直视下继续予钬激光12、１、11、３、６点方向放射状切开尿道瘢痕并扩大管腔。术后Ｆ22～26尿道探子扩张后，常规放置Ｆ20～22导尿管，并保留膀胱造瘘管。4～6周后拔除导尿管并继续定期行尿道扩张，能自行排尿后拔除膀胱造瘘管。 　　2 结果 　　患者均一次性取得成功，手术时间50～100min，平均７０min。术中发生尿外渗１例，表现为阴囊水肿，予阴囊多点穿刺，并保持引流管通畅，３d后水肿消退。拔除导尿管后均自行排尿，术后轻度尿失禁2例，经盆底肌功能锻炼2周后好转。术后均行定期扩张尿道３～６个月，随访6个月～2年，均排尿通畅。 　　3 讨论 　　尿道狭窄多见于男性，常由外伤、炎症及医源性损伤等所致。 以往行开放手术疗效确切，但创伤大，有存在易感染、尿瘘、再狭窄、勃起功能障碍等并发症发生。直视下经尿道内镜切开狭窄损伤小，并发症少，可作为尿道狭窄或闭锁的首选方法[1]。输尿管镜下钬激光可切割瘢痕组织，并有出血少，安全性高功能，并对周围组织的热损伤小，不易复发，被认为是安全、有效、创伤最小的手术方式[2]。 　　输尿管镜镜头细小更易贴近狭窄部，且容易经操作通道放置导引物并结合钬激光光纤，可沿12、1、11、3、6点方向纵向切开尿道瘢痕至扩大管腔。理论上经尿道电切存在热损伤，术后易再生新瘢痕，但如果合理应用，可使瘢痕切除更彻底、创面更光整、手术时间明显缩短，术后尿道扩张更容易，远期效果显著[3-4]。电切时应注意：①选用较扁细的电切环行薄层切除，次易控制切割深度，当切至创面渗血时停止，同时尽量避免电凝，以便减少瘢痕形成。②在电切时不追求过多切除组织，电切过多易致尿道穿孔继而出现尿外渗，更严重者引起真性尿失禁，以切除明显阻碍的瘢痕为妥，见尿道平滑光整，顺利通过电切镜，能置入Ｆ20～22导尿管即可达预期效果。 　　本研究中，通过改经膀胱造瘘口置入输尿管镜，由于输尿管镜细长，可直视下顺利进入膀胱瘘口，沿膀胱前壁或三角区找到尿道内口，并可进入前列腺部尿道，可见到精阜及闭锁后尿道，同时能发现假道并及时纠正。如见到已打通尿道，可置入输尿管支架管或斑马导丝导引物至尿道外口做导引，如遇到尿道仍处闭锁状态，可用钬激光从尿道１２点处向尿道外口方向呈放射状切开瘢痕，沿尿道轴线内切开至与尿道远端汇合，此尤其适用于长段尿道闭锁。此法能在在内镜直视下进行，从而增加了手术的可靠性。如遇假道，可打通其与正道间的组织以消灭假道。 　　术后常规放置Ｆ20～22导尿管4～6周。文献报道，由于导尿管太粗，有压迫黏膜，影响血供，延迟创面上皮化，同时尿道内分泌物不易排出，引起炎性狭窄的可能[5]。我们发现术中顺利尿道扩张至Ｆ22～26，斑马导丝引导下