首次病程记录模板.doc

  1. 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
首次病程记录模板

首次病程记录 2013年10月29日 20:40 患者司迷孩,男,82岁,因“咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。于2013年10月29日1、双肺中下野片状影,考虑感染,左胸腔少量积液;2、主动脉迂曲;3、气管插管术后改变;4、胸段脊柱右侧弯畸形。:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为 1.肺部感染并呼吸衰竭;诊断依据:患者 “咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”入院,今日下午18:50因痰多,口唇紫绀,呼吸减弱,急诊内科医师予气管内插管,呼吸机支持呼吸治疗,为进一步加强监护治疗收住我科。查体可闻及双下肺湿罗音,入室血气分析pH 7.39mmHg,PO2 82mmHg,PCO2 34mmhg,BE-3.7mmol/L,Lac1.9mmol/L。入室后急诊胸片示:1、双肺中下野片状影,考虑感染,左胸腔少量积液;2、主动脉迂曲;3、气管插管术后改变;4、胸段脊柱右侧弯畸形。 2013年10月29日 21:00 抢救记录 患者司迷孩,男,82岁,因“咳嗽、发热5天,加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。刘萍副主任医师于20:05查看病人并指导抢救。患者入院后立即予呼吸机支持呼吸,模式为SIMV+PSV+PEEP,参数为:RF 16次/分,VT450ml,PS13 cmH2O,CPAP6 cmH2O ,FiO2100%。,SPO291-95%,呼吸平稳。患者肺部感染重,PCT高,痰多,多考虑为革兰氏阴性菌感染,予头孢地嗪2.0 Q12h抗感染治疗,使用72小时后评估疗效,预计疗程为5-7天,并已留取痰培养等相关细菌学标本,必要时根据痰培养结果调整抗生素。注意监测体温,肺部情况及感染相关指标;维持水、电解质及酸碱平衡;铜绿假单胞菌针及胸腺五肽增强免疫力;参加抢救人员:刘萍副主任医师,陈晓雷住院医师,赵春芳、荣正飞护士。 住院医师:陈晓雷 云南省统一住院病历 病历附页 姓名:司迷孩 科室:重症医学科 床号:1 住院号: 1 云南省统一住院病历 第 页 病历附页

文档评论(0)

zhuwenmeijiale + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

版权声明书
用户编号:7065136142000003

1亿VIP精品文档

相关文档