非典调查表.doc

1、姓名 2、家庭人数 3．劳动力数 男： 女： 4、所在村庄 5、邮编 6、所在乡 7、所在县 8、现在你家种 亩地？ 9、农作物种植面积情况： 大田作物（ ）：小麦（ ）玉米 （ ）棉花（ ）大豆（ ） 蔬菜（ ）： 土豆（ ） 黄瓜（ ） 西红柿（ ）白菜（ ）豆角（ ）西葫芦（ ）其他（ ） 瓜类（ ）中药材（ ） 10、主要的收入来源 11、人均收入水平 12、有没有长期生病的人？几年了 13、回忆去年一年全家看了几次病，一共花费多少钱？ 14、你希望有什么样的农村医疗制度？ 15、年均纯收入共 元？ 大田作物每亩纯收入 元？2001年（ ），2002年（ ），2003年（ ） 粮食成本收益率？A亏损 B 1- 10% C 10-20% D20-30% 蔬菜每亩纯收入元？2001 2002 2003 蔬菜成本收益率？A10-20% B20-30 C 30-40% D40-50% E 50-70 F 70-100 G100以上 16、SARS对于蔬菜你认为影响如何？A很大 B 较大 C较小 D很小 E无 SARS使蔬菜价格降低程度。A10% B20% C30% D40% E50% F60%以上SARS对于蔬菜价格影响最大的月份。A4月 下旬 B5月上旬 C5月旬 D5月下旬 6月 。影响多少？ % SARS对于蔬菜销售量影响程度。A10% B20% C30% D40% E50% F60%以上 SARS对于蔬菜销量影响最大的月份。A4月 B5月 C 6月 影响多少 SARS使蔬菜收入减少（ ）元。比上年减少（ ）元。比前年减少（ ）元 SARS过后，你的种菜计划是否想改变？A 是 B否 17、你家有无家庭养殖业？A 有 B 无 养殖品种？ A 肉牛 B奶牛 C猪 D鸡 E其他 SARS对于养殖你认为影响如何？A很大 B 较大 C较小 D很小 E无 SARS使价格降低程度。A10% B20% C30% D40% E50% F60%以上 SARS对于销售量影响程度。A10% B20% C30% D40% E50% F60%以上 SARS使养殖业收入减少（ ）元。比上年减少（ ）元。比前年减少（ ）元 SARS过后，你的家庭养殖计划是否改变？A 是 B否 18．SARS过后，你希望政府在哪些方面为你提供帮助？ SARS对于产业结构影响调查表 SARS对农民劳务收入影响调查表 1、 你家有无打工者？A 有 B 无 （不回答以下问题） 2、 打工形式：A外出 （继续回答3-10、15） B 本地企业（回答11-15） 3、外出打工去什么地方？ A 北京 B天津 C其他省份 D本地市 4、外出劳务纯收入年平均为 元？ 占家庭收入比重？ 5、SARS时，是否返乡？ A是 B否 6、返乡的日期： 7、SARS后是否回去复工？ A是 B否； 回去日期： 8、SARS期间，少收入 元。 9、SARS期间，有无在本地就业？A 有 B 无。 收入多少 元？ 10、SARS后，原来的工作还有吗？A有 B 没有 C不一定 11、在本地企业工作纯收入年均为 元？占家庭收入比重？ 12、SARS期间，你所在的本地企业是否停产？A完全停产 B半停产 C 正常 13、停产日期 ： 恢复日期： 期限 ： 14、由于停产或半停产，你的收入减少 元？ 15、通过这次SARS，你对打工（外出、本地）有何打算？需要政府部门在那几方面提供援助？ 如果你是村支书，请回答以下问题： 1、全村有多少村民，其中有多少外出打工？a（村民） b （外出打工） 2、外出打工的去向？A大城市 B中等城市 C小