乳腺导管内癌11.ppt

乳腺导管内癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）  概念 乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质 。 乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同属于乳腺原位癌。 1932年Broders提出原位癌的概念，认为已属于癌的范畴，但只有发展到穿透基底膜成为浸润性癌才有可能发生转移。而不少研究表明，原位癌中有相当部分始终保持“原位”而不进展为浸润性癌，以至于2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中将原位癌列为“癌前病变”范畴 基础乳房解剖知识 乳管切面图 乳管增生 非典型乳管增生 （ADH） 原位乳管癌（DCIS） 扩张性乳管癌（IDC） 乳腺小叶增生—非典型性小叶增生—乳腺小叶原位癌（LCIS）—浸润性小叶癌 临床表现 体检发现的可触及的乳房包块 部分病例会出现乳头溢液 在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多表现为簇状密集的微小钙化影 辅助检查 钼靶片 全部DCIS中，80%是单由钼靶摄影检出 过去触诊检出者平均肿瘤直径6cm，现由钼靶片检出者平均直径仅1cm,这主要是由于钼靶片可检出细小钙化灶的敏感性较高，使DCIS明显增多 活检（确诊） 影像学引导的活检 细针定位的乳腺活检 乳腺微创活检技术 Mammotone 治疗 外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手段，大部分患者接受这一手术治疗。全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为局部复发或局部没有复发而远处转移。全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。 保乳手术 保乳治疗模式－人性化治疗典范 保乳手术 乳腺钼靶普查 保乳术开展率 欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30% 保乳手术－临床试验 保乳手术－术后复发 复发类型 真正复发 3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性 保乳手术－经验(1) 保乳手术－经验(2) 遵循的部分不宜保乳的条件 肿块3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性 （一）：保乳手术 争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向 2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？一般以5mm为界 3：广泛的导管内癌成分(EIC) 5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率 治疗 放射治疗 可以降低同侧浸润性和 DCIS复发率50%～60%； ②放射治疗降低复发作用可以持续12年； ③放射治疗对DCIS切除术后的生存期没有影响。 三苯氧胺的作用 病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌激素受体阳性 抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者没有作用。 治疗 是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果决定，两者的风险和益处也应向患者告之。 补救治疗 由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要。 局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗是可行的，但是，局部复发后往往给患者造成严重的心理恐慌 研究中只有44%接受了局部再次切除 补救治疗 6～20年局部复发率：3%～22% 挽救治疗 全乳切除 再造 再次保乳 复发者中约半数已进展为浸润性癌 * 基础乳房解剖知识 Pectoralis major fascia Pectoralis major muscle Superficial fascia (deep layer) Superficial fascia (superficial layer) Retromammary space 乳后空隙 胸大肌筋膜 胸大肌 表面筋膜（表层） 表面筋膜（深层） 悬吊韧带Cooper 脂肪组织 乳头 乳晕 乳腺 纤维组织 乳腺有15~20个腺叶，以乳头为中心，呈轮辐状排列。 小乳管汇至乳管开口于乳头。 基础乳房解剖知识 小叶 小叶管 壶腹 叶管 腺叶 腺叶 腺小叶 小乳管、腺泡 每一腺叶有独立的腺管、小乳管汇致大乳管，最后开口于乳头。 ? 大乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。 乳腺疾病 乳腺疾病 乳腺疾病 乳腺疾病 乳腺导管上皮细胞的恶性增生且