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基因健康调查表
基因健康调查表
□已知自身健康状况调查表(表一)
□直系血亲(四代)家族成员总人数统计表(表二)
□直系血亲(四代)家族成员患病人数统计表(表三)
□直系血亲(四代)家族成员故去人数统计表(表四)
□健康调查表填写说明
填 表 人:
联系电话:
填表日期:
表一 已知自身健康状况调查表 姓名 年龄 身高 血型 吸烟 支/日 性别 民族 体重 地址 饮酒 两/日 既往已知患病史 序号 患病时间 患病名称 治病情况 治疗结果 手术 药物 未治疗 治愈 转慢性 1 2 3 4 六个月内已知异常检查结果 化验 心电图 B超(彩超) CT(磁共振) 腔镜 现自觉不适症状 □常出皮疹 □干咳无痰 □咳嗽□稀便 □乏力 □喝水多 □尿色重 男 □心有余力不足
□体重减轻 □四肢无力 □胸痛□头痛 □心慌 □关节痛 □眼皮肿 女 □月经不规律
□皮下肿块 □牙龈出血 □胸闷□头晕 □多餐 □记忆力明显减退 □白带异常□恶臭
□听力下降 □小便不适 □返酸□失眠 □多尿 □皮下瘀血点□腹泻 □洗肉水样分泌物
□皮肤痛痒 □经常感冒 □胃痛□气短 □骨痛 □辩色力下降□耳鸣 □性淡漠 生活习惯 □早睡早起 □睡前吃东西 □睡前1支烟 □睡醒后立即起床 □每次可连续玩牌4小时以上
□睌睡晚起 □起前1支烟 □睡醒5分钟以后起床 □每次可连续玩牌2小时以上 饮食习惯 □喜甜 □喜酸 □喜麻辣 □喜油炸 □喜肉 □喜烧烤 □喜清淡
□不吃早餐 □早午晚自饮酒 □晚餐自饮酒 □平均5天以上吃一次水果
吃___不适应 吃___过敏 喝___不适应 喝___过敏 工作环境 □每天坐位连续工作2小时以上 □办公室使用空调机 □每天连续开车4小时以上
□每天连续电脑操作4小时以上 □吸烟型办公室 □每天连续站立4小时以上
□办公桌2米内有复印机或电脑 □办公环境有化学品 □每天户外工作4小时以上
□办公环境有微波机 □办公环境有放射物
填表说明:1、既往已知患病,把您从小时到现在医院治疗过的疾病名称,按患病的先后顺序填写日期,填写到年月,如:儿时患小儿“肺炎”,日期:68年1月。治疗情况,如手术,药物要写名称;治疗结果,痊愈,在痊愈栏下打“√”,未彻底好,在转慢性栏下打“√”。
2、现已知异常检查结果,化验:填写血、尿方面化验结果;X-光相应片子的结果;心电:如心肌缺血、室性心律失常、二联律等;B超、CT、腔镜,按相应报告结果内容,以近一年的各种检查结果为准。
3、现自觉不适症状:在您感觉到是哪个系统所列的症状上打“√”,没有就不填。
直系血亲(四代)家族成员总人数统计表
表二
与本人
关系 祖父 祖 母 外祖父 外祖母 父 亲 母亲 伯 叔 姑 舅 姨 表兄弟 表姐妹 堂兄弟 堂姐妹 儿子 女儿 人数 1 1 1 1 1 1
表三 直系血亲(四代)家族成员患病人数统计表
代 系 与本人关系 现年龄 患病年龄 疾病名称 祖
代 父系 祖父 祖母 母系 外祖父 外祖母 父
系 父系 父亲 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 本
代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹
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