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严重脑外伤非手术治疗的进展 汕尾市人民医院ICU 杨建民 严重脑外伤指创伤复苏后格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分达6小时以上的脑外伤。20世纪70年代后期，Jennett等〔1〕报道，严重脑外伤病死率为52%，只有35%患者神经功能恢复良好。至80年代，由于颅内压监测和治疗的进展，4个北美神经外科中心收集约1 000例患者的资料发现，严重脑外伤患者的病死率为36%，43%患者恢复较好〔2〕。 根据循证医学的观点，1996年Bullock等〔3〕发表了对严重脑外伤的治疗指南 。几乎同时，欧洲脑损伤协会发布了有关严重脑外伤治疗的专家意见。惊奇的是，这两种建议内容几乎相同。根据这个指南对严重脑外伤的治疗，病死率可降到14%，恢复良好率达59%〔4〕。我们对近年来严重脑外伤的治疗进展综述如下。 一、 对脑外伤患者全身状况的支持治疗 严重脑外伤要取得较好的疗效，早期的呼吸、循环支持对每个严重脑外伤患者都是十分重要的。Stocchetti 等〔5〕所用的方法是：患者都进行人工通气使动脉血氧分压(PaO２)至少达到100mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO２)要能控制颅内压但又不至于引起颈静脉血氧分压降低；血红蛋白浓度保持在100 g/L以上； 平均动脉压在80～90 mmHg，老年人（60岁）和有高血压史者平均动脉压在90～110mmHg；中心静脉压(CV在1.07～1.60 kPa(1 kPa=10.20 cmH２Ｏ)或肺动脉楔压在1.33～1.87 kPa；血清钠在140~148 mmol/L；鼻饲要尽可能在入院当日开始；不预防性应用抗生素或皮质激素。这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。 2.2 明确控制颅内压的步骤。 第一：中度镇静（芬太尼0.5 μg/kg·h及安定0.04　mg/kg·h）；中度过度通气（PaCO２35mmHg）； 脑室脑脊液引流；甘露醇 1 g/kg·d。 第二：深度镇静（芬太尼1μg/kg·h及安定0.21 mg/kg·h ）及肌松剂；甘露醇用量可增至2 g/kg·d，但血钠浓度148mmol/L，渗透压为315～320 mmol/L；过度通气（PaCO２可达25mmHg，但颈静脉氧饱和度不能0.55)。 第三：用血管加压药（去甲肾上腺素4~10 μg/kg·h及多巴胺2～4 μg/kg·h）； 输巴比妥或外科减压〔5〕。 三、 高渗盐代替甘露醇在降低颅内压中的作用 目前在以下几种情况下渗透治疗作用已经得到肯定：急性颅内占位病变术前临时降低颅内压、控制重症患者的阵发性颅内高压、减少脑水肿以利于颅脑手术时的暴露。1962年，甘露醇作为一种渗透性治疗剂用于临床〔6〕。当时血管内容量减少对颅内高压患者有利的假定被过度强调〔7〕。理想的渗透治疗剂的特点应包括：（1）快速排泄性利尿剂；（2）能建立经膜渗透梯度。由于甘露醇同时具备以上两个特点，成为治疗颅内高压的主要药物 最近有文献指出，容量限制并不能减轻脑水肿〔8〕。血容量减少引起的低血压，会导致脑损伤加重。急性脑损伤的患者即使对轻度的低血压也比较敏感〔9〕。高渗盐用于合并低血容量的脑外伤已经成为最近研究的焦点〔10〕。事实上，与通常所认为不同的是，甘露醇的利尿特性实际上不是重度脑外伤患者所需要的。实际应用中，需要对使用甘露醇后所丢失的水分和电解质进行补充也使得临床治疗复杂化。 由于正常的血-脑脊液屏障对甘露醇或钠都不通透，甘露醇的主要作用是在内皮细胞两侧建立渗透梯度的作用，完全可以用高渗盐代替，但高渗盐不会引起血管内容积减少。那么，是否可以用高渗盐代替甘露醇呢？使用渗透性治疗剂降低颅内压的概念可追溯到1919年，Weed 和 Mckibben 等指出，静脉内给予蒸馏水明显增加脑组织体积，而用30%盐水可使脑组织脱水。 但直到20世纪80年代中期才有人评估高渗盐的降颅压作用。动物和临床研究显示，用高渗盐替代甘露醇可达到降颅内压的作用，而又不引起血容量降低或电解质紊乱的不良反应。一项双盲交叉对照试验发现〔11〕，3%高渗盐溶液能显著降低颅内压。 另一项研究表明〔12〕，在15～20分钟内给予23.4%的高渗盐液30 ml，数分钟后可出现降颅压效果，并可持续6小时，与甘露醇的效果相同。Qureshi等用杂种犬的实验表明，高渗盐与甘露醇一样可有效降低颅内压，高渗盐液（特别是3%氯化钠）作用时间可能会更长，3%、23.4%氯化钠及甘露醇都不影响脑血流或脑代谢〔13〕。  反射系数指血-脑脊液屏障屏蔽某种化合物的能力。氯化钠的反射系数是1，甘露醇的反射系数是0.9。这说明高渗盐液可能比甘露醇的渗透降压效果好。甘露醇的其它作用包括清除自由基