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张家口市第一医院 质控办 科室质控数据的采集和分析 2017.02.17 * 目录 1.评审要看哪些数据 2.数据的采集和分析 3.“质控平台”的作用 * （一）第七章（日常统计学评价）共六节 1.评价医院运行的基本情况:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）。 2.评价住院医疗质量与安全：重点是：重返、死亡、并发症 1）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种） 2）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八类手术） 3）麻醉（监测四项指标） 4）住院患者安全类指标（监测九项指标） 一、评审要看哪些数据 * 3.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗） 4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力） 5.合理用药监测指标（医院执行力） 6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力） * （二）一至六章具体条款涉及的指标 第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4…… 第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。 4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4…… 第五章：5.3.10… 第六章：6.2.5…… 共计176个指标。上述所有是《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求。《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求.docx。 数量 持续改进 百分比% 合格率 正确率 达标率 知晓率 评估率 准确率。。。。 数量 次/年 件/年/百张床位 项目 时限 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 * 上报意识强能详细、客观描述事件发生的过程。 报告人 科主任 及时了解事件经过，对报告进行审核，判定级别、提交。组织讨论、分析，制定对策。  。 1.早期干预、早期控制，早期预警。2.对频发事件或发生率异常升高事件，组织讨论分析（必要时做根因分析） 3.修订相关制度、流程 访谈 职能科室 * 3.2.1.1 　 B C B 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1、有开具医嘱相关制度与规范。2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。 1、医嘱制度。2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价记录。　  随机抽取重症抢救病案10份，查看医嘱合格情况，计算医嘱合格率。 1、访谈上述科室护士长、医师、护士对模糊医嘱、口头医嘱、有疑异医嘱的执行流程。 2、抽检病历，不规范医嘱： × ×科长期医嘱：蛋白粉30mgtid鼻饲 ，温水冲调2-3次；“依血压调滴数”；“约束性保护”等…….。 3.医务科、护理部将其作为最近一次考核内容，对考核成绩合格与否，有相应处理措施。 访谈医护沟通 抽查病历 * 1、和科室相关的主要有哪些数据？ “质控平台”-- 指标说明书。 2、如何分析职能科室通报的数据？ 3、如何采集科室的过程数据 4、如何利用管理工具 困惑科主任的问题： 二.科室质控数据的采集和分析 * 医院运行基本监测指标、质量与安全管理指标汇总表（医管科 2017年×月） 医院运行基本监测指标 质量与安全管理指标 目标值 产科 妇科 骨外一科 骨外二科 泌尿外科 普外一科 普外二科 神经外科 血管外科 耳鼻喉科 口腔科 眼科 工作负荷 门诊量 出院