胃肠外营养 王树平PPT.ppt

胃肠外营养 王树平 主任药师 体现全面质量管理理念 促进医院持续改进的进程 PDCA 计划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录 检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进 * 内 容 二、肠外营养制剂的分类及特点 一、肠外营养概述 三、胃肠外营养剂的使用 四、胃肠外营养剂的配置原则 TPN的实现 营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果 各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产； 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。 TPN 2、分类： 中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈内静脉置管。 周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。 TPN输入途径 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经外周静脉穿刺中心静脉置管 （PICC） TPN适应证 1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 1 2 3 4 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 营养支持应用流程图 营养评估 胃肠功能 有 EN 胃肠功能 特殊配方 标准营养素 受限 正常 部分PN补充 过渡至EN 营养素耐受 适时过渡至经口喂养 适时过渡至全面的配方及经口喂养 无 PN 短期 外周PN 胃肠功能恢复 中心PN 长期或液体限制 弥漫性腹膜炎 肠梗阻 顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻 二、肠外营养制剂的分类及特点 1 碳水化合物 碳水化合可提供机体代谢所需能量的50%--60% ，葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 g。目前，3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。 2、脂肪乳剂 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，2g/kg/d。 2.颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症； 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。 3、氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100-150:1 ，此时氨基酸利用最佳。 5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括