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脑出血的脱水治疗--2010医学会学习班讲课PPT
目前对甘露醇治疗脑出血的适应症、时机、剂量、疗程等还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 临床意见 1.适应症: 不推荐甘露醇用于预防脑水肿; 少量幕上脑出血(15ml,丘脑<10ml)可不使用甘露醇;中量(15~30ml)不盲目使用;大于30ml,甘露醇作为基础治疗。 当病人血浆渗透压330mOsm/L时,应停止使用。因此时无 论给予任何剂量甘露醇,也不可能起到脱水作用。 2.用药时机: 只要怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。只要确定活动性颅内出血,甘露醇应用就是禁忌(开颅手术,有脑疝迹象除外)。 对于早期CT显示血肿形态不规则,形似姜块状(特别是丘脑),病程又短(特别是合并糖尿病、慢性肾功能不全、凝血功能异常或酗酒者),同时患者神志清楚、生命体征稳定、瞳孔正常,估计颅压不是很高的情况下,暂勿予甘露醇,可密切观察病情变化(24小时内严格控制血压),病程24小时后再考虑使用甘露醇。 对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。一般病人(颅高压处于代偿阶段暂时不危及生命)可考虑病程6小时后应用。 3.用量问题: 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点: 主张大剂量:1.0g/kg/次。 Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4~6小时。用犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90~120分钟。 他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。 主张小剂量:0.2~0.5g/kg /次。 认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡。 临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗脑出血,疗效与大剂量相仿,且毒副作用发生率低。 一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异。 目前多数学者认为,脑出血患者多伴原发性高血压、 糖尿病、 动脉粥样硬化症等, 肾功能本身可能减退, 一旦发生卒中, 患者进食少, 脱水, 发热使血容量减少等应激状态, 也会诱发肾功能损害,大剂量甘露醇增加心肾负担。而小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用(但需保证充足的入量,量出为入,保持有效循环血量 ),且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似。 故认为小剂量甘露醇治疗脑出血是安全有效的。成人常用剂量为:1~2g/kg.d,0.25~0.5克/kg?次,3~4次/d。 频率以6~8小时一次为宜。 脑出血的脱水治疗 李 又 佳 肇庆市第一人民医院神经内科 脑出血一定要用甘露醇吗? 脑出血为什么要脱水治疗? 颅内压( ICP ):是与大气相比较而言的颅腔内压力,即颅内压与大气压之间的差别。这是因为颅腔是骨性结构,体积固定,其内的压力又基本与大气压不相通。 颅内不同部位具有不同的压力,当颅内有病变时,各部位的压力差更明显。 通常是以人的侧脑室内液体的压力为代表。 在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下,与侧卧位时做腰穿所测得的压力大致相等,因此常以这压力作为ICP。 它呈周期性波动(呼吸、心搏),如果波动较大,可用平均压(mICP)表示:舒张期ICP加1/3的波幅压。正常成年人ICP 0.78~1.76kPa(80~180mmH2O)。 但决定ICP增高的危害性,不仅在于它的绝对压力数,更多的是由压力增长速度、病变部位及性质等多方面因素决定。 颅高压发展的最严重后果之一:脑疝 常用降低颅内压的药物和方法: 高渗脱水药:甘露醇(中国、欧洲)、高张盐水(美国)、甘油果糖、甘油氯化钠、白蛋白、血浆;尿素、山梨醇、高渗葡萄糖;20%吡拉西坦氯化钠注射液; 利尿剂(呋塞米 、托拉塞米等); 激素; 镇静剂(巴比妥治疗)及辅助过度通气 ; 适当头高位(15~30°);充分给氧或高压氧;亚低温(32~34℃); 腰穿放CSF,手术(病灶或坏死脑组织清除、分流术、脑室外引流、去骨瓣减压等)。 20%甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的常用药,在我国临床中得到广泛应用。 脑出血一定要用甘露醇吗 1989年WHO的报告曾指出脑出血病人用甘露醇易加重病情。认为甘露醇主要脱去正常脑组织水分,而对出血部位水肿脑组织无明显作用。 几篇文献: Neurosurg 1992,77(4): 584:甘露醇加重脑水肿。单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展,且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%; Stroke 2003, 34(7): 1730:甘露
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