急性心力衰竭患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性心力衰竭患者的内科治疗 唐博弢 （黑龙江省森工总医院 150040） 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）24-0200-02 急性心力衰竭是指急性心脏病变导致短时间内心肌收缩力明显减低，致使心排血量显著、急骤降低引起组织、器官灌注不足和急性淤血的综合征。可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床以急性左心衰竭较为常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。 1　病因和发病机制 1.1 病因 常见的病因有： 1.1.1 急性弥漫性心肌损害 包括急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、围生期心肌病等，引起急性心肌收缩力减退。 1.1.2 急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重 包括高血压危象、严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌顿等，使心排血受阻。 1.1.3 急性容量负荷过重 如由急性心肌梗死或急性感染性心内膜炎所致乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔，输血或输液过多、过快等。 1.1.4 严重心律失常 尤其在原有心脏病的基础上出现快速异位心律失常，如室速、室颤、房颤或房速、室上性心动过速。 1.1.5 其他 非心源性促发因素如药物治疗依从性不佳、严重感染或大手术后、吸毒、酗酒等，以及存在高输出综合征如甲亢危象、重度贫血、分流综合征等。 1.2 发病机制 心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧降低，左室舒张末期压迅速升高，肺静脉压及肺毛细血管压升高，肺毛细血管内液体渗出到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 2　治疗 急性左心衰竭为内科危重急症，传统的治疗目标单纯，主要是降低肺毛细血管楔压和增加心排出量。而最近的指南也强调其他综合治疗的重要性，包括基础疾病的控制、心肌及其他重要脏器如肾功能的保护、神经激素异常的纠正。 根据急性心衰的发生形式，主要分为慢性心衰的急性发作和新发的急性心衰，对于前者主要是控制和消除诱因，治疗措施与慢性心衰基本相同，主要区别在于用药途径由口服改为静脉应用。急性心衰处理往往需要分秒必争，积极迅速。具体措施如下： 2.1 高流量氧气吸入 立即鼻导管高流量(6～8L/min)吸氧，病情严重者给予持续气道正压通气(CPAP)或无创性正压机械通气(NIPPV)给氧，使肺泡内压力在吸气时增加，加强气体交换，且可对抗组织液向肺泡内渗透。急性心衰伴发呼吸肌疲劳或由ST段抬高型急性冠脉综合征所致肺水肿常需考虑有创性机械通气(气管插管)，其中呼吸肌疲劳多表现为呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清。 为使肺泡内泡沫消失、增加气体交换面积，吸氧时可使用抗泡沫剂。一般可用50％乙醇置于氧气的滤瓶内随氧气吸入。如患者不能耐受，可酌情降低乙醇浓度(如20%～30％)，适应后再酌情将乙醇浓度增加。 2.2 药物治疗 2.2.1 吗啡 多用在急性心衰的早期，尤其是烦躁不安时，给予吗啡3～5mg稀释后静脉注射，必要时每隔15分钟重复1次，共2～3次。可减少患者躁动带给心脏的额外负担，并通过减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏负荷。老年人可酌情减少剂量或改为肌肉注射。 2.2.2 利尿剂 呋塞米20～40mg稀释后静脉注射，于2分钟内注完。10分钟内起效，可持续3～4小时，必要时4小时后可重复1次。可快速大量利尿，减少血容量，降低左室充盈压。本药尚有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。大量利尿应注意低血容量和低钾血症的发生。 2.2.3 血管扩张剂 常用药物包括：①硝酸甘油：在不减少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血，尤其适用于急性冠脉综合征的患者。可先从10mu;g/min开始静脉滴注，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10mu;g/min，维持量50～100mu;g/min。如有低血压可与多巴胺合用。②硝普钠：本药系强力血管平滑肌松弛剂，可同时扩张小动脉和静脉，有效地降低心室前、后负荷，作用迅速、短暂。开始以12.5～25mu;g/min静脉滴注，根据血压调整剂量，一般维持在50～100mu;g/min，保持收缩压不低于100mmHg，静脉滴注时需避光并应临时配制液体，4～8小时滴完。 2.2.4 洋地黄制剂 适用于心房颤动伴快速