急性肺动脉栓塞合并急性脑梗死病例一例.docVIP

精品论文 参考文献 急性肺动脉栓塞合并急性脑梗死病例一例 （天津中医药大学第一附属医院 天津 300000） 【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）7-0364-02 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism, APE）是临床上心肺血管系统疾病中常见的急症，发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。APE常无特异性临床症状，往往起病隐匿，且发病和临床表现较为复杂，从而造成大量的误诊、漏诊现象，导致患者的致残，乃至致死，严重危及患者的生命。近年来，随着诊断意识和检查技术的提高，急性肺栓塞的确诊率已有所提高，临床医师应提高注意力，以减少漏诊和误诊的发生。近期收治一例急性肺栓塞合并急性脑梗死患者，在生命体征不稳定，且未取得肺栓塞临床确诊及合并溶栓禁忌症的情况下，紧急溶栓治疗，取得良好效果，现报道如下。 1 病例资料 患者宋某，男，70岁，既往陈旧脑梗死3年，遗留左侧肢体活动不利，无其他后遗症状，冠心病、高血压病史8年余，主因“左侧肢体活动不利加重2日，伴呼吸困难加重2小时”就诊，当时患者神清，精神弱，语言不利，呼吸困难，左侧下肢活动不利，查体：HR：102次/分，律不齐，BP：120/80mmHg，双肺呼吸音低，叩诊清音，双上肢肌力IV级，左下肢肌力II级，右下肢肌力V级，双下肢无水肿。查颅脑MR示：右额叶、胼胝体膝部、左枕叶腔隙性梗塞灶。患者行颅脑MR检查后突发神志不清，喘息憋气伴呼吸困难进行性加重，唇甲紫绀，周身湿冷，双下肢散在花斑，HR：160次/分，律不齐，房颤，BP、sPO2均测不出，R：40次/分，双肺呼吸音低，右巴氏征（＋）。急查D-dimer：41454.05ng/ml ,血气分析：pH 7.32、pCO2 27.8、pO2 48.7、sO2 65.1%、BE -10.8、HCO3 16.5、PO2(A-a) 321.6，EKG：房颤，右束支传导阻滞，心肌酶：AST57.1U/L，CK340.9U/L，LDH461.9U/L，HBDH356.2U/L，CK-MB48.0U/L，TNl 0.18ng/ml。立即予高氧浓度无创辅助通气治疗，并予西地兰、二羟丙茶碱、氢化可的松琥珀酸钠、多巴胺等对症治疗，同时予低分子肝素6000iu皮下注射，经抢救10分钟后，患者呼吸困难未改善，血氧饱和度持续偏低，血压仍旧测不到。在与家属充分沟通后,并在得到理解与同意承担风险的情况下,决定予紧急溶栓治疗，予阿替普酶首先2分钟内静推6mg，剩余54mg在1小时内静脉泵入，同时，继续予无创辅助通气、升压、扩容补液等对症治疗。溶栓结束后2小时，患者神志转清，呼吸平稳，唇甲紫绀消失，皮肤花斑消失，HR：128次/分，律不齐，房颤，BP：120/78mmHg，sPO2:99%,继予静脉肝素（1000u/h）抗凝治疗，并在此期间监测 APTT，始终维持在正常上限的1.5-2倍。于溶栓治疗17小时后，呼吸平稳，唇甲红润，sPO2:100%，BP：127/77mmHg成功脱离呼吸机，停用升压药物。于10月26日行肺CTA检查，结果提示：右肺主动脉及双侧肺动脉局部分支血栓栓塞，如图示。10月27日行双下肢静脉彩色多普勒，提示双侧下肢无深静脉血栓形成。10月29日，患者转往普通病房继续治疗，期间予低分子肝素40mg、腹壁皮下注射、Q12h抗凝治疗，共2个星期，后改为QD继续抗凝治疗。患者于11月15日痊愈出院。 3 讨论 临床上所谓的“肺栓塞三联征”，即同时存在呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者。所以，如果出现不明诱因的呼吸困难，及体循环衰竭，应高度警惕急性肺栓塞的发生。本病例中，患者突发喘息憋气，呼吸困难，意识状态差，周围循环衰竭表现,结合D-dimer及血气分析等化验结果，高度怀疑急性肺栓塞。而急性肺动脉栓塞的明确诊断须行肺动脉造影检查，但因情况紧急、患者自身所限，无行肺动脉造影的条件。由于患者存在严重血流动力学及氧合障碍，对症支持及抗凝治疗已无法阻止病情进一步进展，因此必须尽快进行病因治疗。但是考虑患者的病史及颅脑MR结果，处于脑梗死急性期，此乃急性肺栓塞溶栓治疗的禁忌症，行溶栓治疗可能会造成脑出血、消化道出血等发生率增高， 然而此时患者存在严重的血流动力学障碍，如不尽快行再灌注治疗，必将导致生命体征继续恶化甚至死亡。 在2014《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》中也强调，应尽早对急性肺栓塞患者进行危险分层，其中涉及肺栓塞相关风险、患者临床状态及相关合并疾病的情况。该指南首次建议，治疗策略的选择应基于上述危险分层。而考虑到溶栓本身致出血的风险，指南对