急性脓胸患者的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性脓胸患者的临床治疗 杨友同 吴喜燕 孙涛 (安徽省毫州市人民医院 236803) 【中图分类号】R561.6 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0113-01 急性脓胸是胸膜腔急性感染所致的积脓。急性脓胸大多数继发于肺或邻近组织的感染病灶。按致病菌的种类可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸。常见的化脓性致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、大肠埃希菌和厌氧菌。感染侵犯胸膜后，引起胸腔积液大量渗出，脓液稀薄，呈草黄色浆性液。造成一侧胸膜腔大部以上积脓的，称为全脓胸。随着病程进展，渗液 逐渐转为黏稠的脓性液，纤维蛋白组织使脏层和壁层胸膜或膈肌发生粘连，形成局限或包裹性脓胸。此时如经正确治疗，消除胸膜腔积液，肺可完全复张，获得痊愈。如延误治疗，则转向慢性脓胸。 1　临床资料 1.1一般资料：小儿急性脓胸31例，均作胸穿明确诊断，女20例，男11例，右侧25例，左侧6例，年龄最大13岁，最小5岁，31例细菌培养，金葡菌感染30例。 1.2临床表现　主要表现为胸膜急性化脓性感染的全身中毒症状和积液致肺萎陷的呼吸功能障碍。常有高热、脉速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等。查体：全脓胸患侧肋间隙饱满、呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔向健侧移位。局限性脓胸的叩诊和听诊体征，在病变相应部位，其他症状不明显。胸部X线检查大量积液时，病侧胸部呈致密阴影，纵隔移位；中等量积液时，可见外高内低的弧形阴影，同时可见肺组织受压；少量积液时，仅显示肋膈角变钝。脓气胸时，可见液平面。超声波检查可确定积液部位和范围，还可用于引导胸膜腔穿刺，多用于局限性脓胸。胸膜腔穿刺抽得脓液，即可明确诊断。观察其外观性状，质地稀稠，有无臭味。并作涂片镜检、细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。 2　治疗 治疗原则包括控制感染、排除脓液与全身支持治疗。 2.1 控制感染 根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。在无细菌培养结果前，可根据脓液性状及涂片染色结果，初步推测可能的致病菌类别，并结合临床经验选用适当抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。 2.2 排除脓液 及时排出胸腔脓液可减轻全身中毒症状，同时促进肺复张，是治疗急性脓胸的重要步骤，方法有： 2.2.1 胸腔闭式引流术 以利更及时、更彻底引流脓液，有利肺复张，预防慢性脓胸形成，适用于：①反复胸穿抽液，感染不能控制，而且积液产生较快者；②脓液稠厚不易抽出者；③发现有大量气体，可疑有支气管胸膜瘘或食管瘘存在者；④腐败性脓胸者。常用的胸腔闭式引流有两种。 (1)经肋间插管法：引流位置主要依脓腔位置而定，一般选在脓腔的最低处。胸腔穿刺抽得脓液后，患者取半卧位，局麻下切开皮肤2～3cm，用止血钳沿肌纤维方向钝性分离肌层和深筋膜，紧靠下肋骨上缘插入引流管，接水封瓶后观察水柱波动情况，如水柱能随呼吸而上下摆动或有气泡排出，说明引流管在腔内，将引流管固定于皮肤上；如有连续大量气泡排出，可以加用负压吸引，有利于肺部裂口的愈合，负压不宜超过1.47kPa(15cmH2O)。术后应定时挤压引流管，保持通畅，防止扭曲。如发现引流不畅，水柱不动，或脓液量骤然变少，必须及时检查引流管位置，及时进行纠正。目前也可用胸腔穿刺套管针置管，方法简单，适合急诊手术。 (2)经肋床插管法：对于经肋间插管后毒血症仍不能控制者或脓液太稠不能排出者，应考虑行经肋床插管以改进引流。但应注意过早开放可引起开放性气胸，一般在闭式引流后2～3周时进行，这时脓胸经闭式引流术已经局限，纵隔已固定。手术方法为在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，切除长3～4cm一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎，然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜做病理检查，继而以手指探查脓腔，如有分隔应予穿通，以利引流，吸净脓液后置入粗大有侧孔的引流管(内径约1.2cm)，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流，切口周围用凡士林纱布保护皮肤，定期更换敷料，1～2周后逐步剪短引流管，直至脓腔消失。排除了支气管瘘的存在后，可做脓腔冲洗并定期测量脓腔容积，待脓腔容积小于10ml时可拔除引流管，瘘管可自行愈合。 2.2.2 开胸手术 在纤维脓性期和机化早期施行开胸手术，以清除胸膜腔感染，此时胸膜表面覆盖胶状积液，纤维板尚未形成，故用手指钝性剥离即可，并可轻易游离全部胸膜腔，术中应完全剥离肺表面、膈肌和壁层胸膜的纤维膜，使肺完全复张，在胸膜腔的前上和后下放置??根胸管，并可在