急诊困难气管插管的处理方法.docVIP

精品论文 参考文献 急诊困难气管插管的处理方法 刘成 陈瑞（1.广西柳州市工人医院急诊科 545005；2.广西柳州市地区医院耳鼻喉科 545005） 【关键词】 急诊；气管插管；对策 快速有效的人工通气是急诊心肺复苏成功的关键。医院内最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，其为紧急建立人工气道的首选方法[1]。气管插管术是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，以有效地保持患者呼吸道通畅；便于清除气道分泌物或异物；便于应用机械通气或加压给氧；在急诊危重患者抢救，特别是复苏患者控制气道中发挥着重要作用，是一项抢救患者生命的必要技术。笔者就急诊困难气管插管的处理综述如下。 1 插管困难及处理方案 1993 年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：用喉镜插管时，操作在4 次以上或需时10 min以上。据报道在麻醉诱导期出现插管困难的发生率为1～4％[2]；在急诊插管环境中，由于没有足够的时间做插管前评估，插管困难的发生率可能更高。有学者对气管插管困难的原因及预测方法进行了探讨，但由于目前绝大多数判断方法均基于解剖学，特异性不高。依据是否通过面罩通气，插管困难气道可分为急症气道及非急症气道。非急症气道的处理可以采取以下方案：①再次尝试喉镜插管；②经鼻肓探插管；③光索辅助插管；④逆行引导插管；⑤纤支镜插管。急症气道多出现于实施快诱导插管过程中，必须马上采取措施，包括：①放置口咽或鼻咽通气道面罩给氧；②置入喉罩；③插入ETC；④其他紧急通气技术(如经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术)。 2 急诊医师的注意事项 需要急诊气管插管的患者病情危重复杂。可由中毒、严重外伤、晚期肿瘤、心脑血管意外、溺水、严重过敏、重大疾病晚期等导致[3]，其中不乏传染性疾病如SARS等。在插管过程中，由于近距离接触患者，急诊医师可能被患者体液污染，因此有必要做好插管时的防护措施如戴好口罩、帽子、护目镜、手套等。与患者直接接触的物品如喉镜、气管管芯等在插管后均应及时消毒。对某些躁动患者尚需防止被患者伤害。???手术室外插管，由于条件限制，常有家属围观。在插管前须尽可能向家属讲清插管风险，取得家属理解；操作简练有序，出现特殊情况沉着处理，避免因插管导致新的医疗纠纷。与患者经治医师亦应做好交流，以决定插管处理方案以及插管困难或插管失败时的应对措施。 3 困难插管的处理方法 目前，针对气管插管困难的新技术很多，有纤维支气管镜、纤维喉镜、纤维胆道镜、引光器引导、喉罩、逆行牵引插管等[4-12]，常需更换辅助设备或配合采用辅助手段，不适合急救使用。现介绍几种不需特殊辅助设备处理困难插管的方法。 3.1 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。有些特殊患者(如面颈部存在严重烧伤、瘢痕、预置有皮下扩张器等)即使选择清醒气管插管，也难以实施有效的表面麻醉.这时可在静脉麻醉或局麻下切开松解后气管插管；也可以选择逐渐喷洒的方法：通过纤支镜的吸引管道将局麻药由浅入深逐渐喷洒于口腔、咽喉直至声门和气管内；注意在进行操作前，在患者一侧磨牙放置一个牙垫。以防患者突然咬坏纤支镜。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素收缩鼻腔，操作应轻柔。依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。 3.2 改变导管塑型 周辉[13]将气管导管尖端3 cm处塑形成L型(即成角为90。)处理困难插管，与传统“鱼钩”状气管导管塑形方法相比，成功率要高。而熊源长等[14]通过50 例困难插管患者对比观察认为，将气管导管塑形成S形经口气管插管，在意外出现困难气道情况时，其一次成功率、总插管时间均优于使用传统J形(鱼钩状)气管导管。 3.3 改变气管导管斜口方向 目前常用的气管导管斜口方向向左。康定坤等使用斜口方向向右的气管导管，与常规气管导管对比观察发现，此方法有视野开阔等优点，利于插管成功。 3.4 改变喉镜进入位置 常规气管插管时，喉镜沿右侧口角进入至口腔正中位向会厌谷推进，唐耿志等将喉镜从左侧口角上下磨牙间置人，并沿左侧舌体扁桃体沟进至会厌谷显露声门，观察认为此方法能明显改善喉头暴露视野，降低困难气管插管的难度，提高插管成功率。是一种简单方便的声门暴露新途径。 3.5 双管法 即将误入食管的气管导管保留在食管内，气囊充气5.5“，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入。 此法简单易行，无需特别的插管技巧和特殊器械，为紧急气管插管时可供选用的一种插管方法。 3.6