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翼点入路及其扩大入路(94页).ppt 94页

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正常脑池 抬起额叶,基底池放液。 为什么抬起额叶,而不是牵开颞叶? 颞叶有数支供血动脉起源于颈内动脉: 钩回动脉 脉络膜前动脉 颞叶有数支供血动脉起源于大脑中动脉主干: 颞极动脉 颞前动脉 尤其是后二者属于皮层周围动脉,影响牵拉。 为什么是沿侧裂静脉额侧分离,而不是颞侧? 额叶血液引流主要通过桥静脉引流至矢状窦,而不是流向侧裂静脉。 颞叶前部血液则主要流向侧裂静脉,只有后部经下吻合静脉向后下引流。 打开终板池 ACoA及对侧ICA的显露 如前交通动脉瘤术中难以暴露,可切除直回后部增加暴露。 为什么要打开终板池? 不打开终板池,就无法更好地抬起额叶,看到中线对侧! 分离脚间池 为什么要打开脚间池? 更好地放出CSF,避免脑组织的牵拉损伤。 游离嗅神经以避免被拉断 关颅 侧裂蛛网膜一般不予缝合。 硬膜水密缝合,四周悬吊(蝶骨嵴处除外)。 骨片回置固定,钛夹要放在头皮内。 颞肌及筋膜、骨膜原位缝合,前部颞线上缝合很重要。 头皮的缝合。 我的建议:扎篱笆法缝合。先立桩,后扎篱笆! 扩大翼点入路及联合入路 扩大翼点入路在外伤中的应用 扩大翼点入路在外伤中的应用 我的观点 颞部切口在颞浅动脉后方 耳上切口足够低 后方不越过顶结节 切口距中线约3cm 过中线的位置在前发际处 双侧开颅留骨桥 如认为外减压不够充分,可行内减压。 骨嵴的应用 翼点入路的鞍区扩大 切除前床突——Dolenc入路 打开视神经管 硬膜内切除后床突 扩大翼点开颅颞下入路 更符合解剖 可经侧裂池、基底脑池放出脑脊液 游离侧裂静脉、Labbe静脉,可获得更大的手术空间,切开小脑幕处理幕下、上斜坡病变 Half-and-half 入路 Yasargil扩大翼点开颅颞下入路 向中线的扩大 半冠状切口 骨瓣向中线扩大,额窦开放时予以封闭。 必要时卸下眶顶,眶上孔磨开游离眶上神经血管。 额下进入或前纵裂进入 打开终板,进入三脑室。 嗅神经可予游离,以防拉断 向外下的扩大 切口过中线或半冠切口,颞部切口过颧弓 可向颞下窝、中颅窝底增加暴露,行向中颅窝、颞下窝及翼腭窝生长的肿瘤切除, 断颧弓 额颞眶颧入路 处理中上斜坡肿瘤 断颧弓,磨除Kawase三角骨质 额颞眶颧入路——Al-Mefty关键孔 Kawase入路 术中断颧弓,以获得向中颅窝底更大的暴露 联合入路 附加切口或半冠切口,联合经同侧纵裂入路或对侧纵裂入路开颅 熟悉以下谚语,让我们做得更好! 暴露是金! 慢即是快,快即是慢! 神经外科手术应该是一种不出血的手术! 请尽全力保护一切组织! Remove the bone, leave the brain! 锐性分离是最安全的分离! 蛛网膜是我们的朋友,请沿蛛网膜界面分离! 脑组织是脆弱的!嘿!朋友!轻一点!轻一点! 说一万句它在这里,也要比说一次它曾经在这里要好! 坐位手术:神经外科医生爱它,麻醉师恨它! 颞肌前部的筋膜应在颞线内侧切开,随皮瓣翻走。 一种筋膜切开缝合法 颞肌筋膜分离的注意要点 从额结节以下,即外眦上方4cm开始,在颞线上要保护面神经颞支,即也要求筋膜间或筋膜下分离! Yasargil也要求在距眶缘约4cm处,应转为颞肌筋膜间分离。 如需暴露颧弓,则肯定是筋膜间分离,即使做筋膜下分离,最终还是要回到筋膜间来。 颞肌筋膜的分离和切开,和普外切开腹直肌前鞘是一样的操作! 避免对颞肌筋膜的电灼,筋膜和硬膜一样,电灼后你就肯定关不上。 骨膜的处理 Yasargil法:颞线上及额部切口处切开,翻向前。 天坛医院的方法:颞线上切开,沿筋膜间切口延向额部切口前端,前部筋膜翻向前,后部则翻向中线。 头皮和骨膜不予分离:直接与皮瓣一起翻向前下。 颞肌的处理 完整分离颞肌,内面骨膜保持完整,避免术后萎缩。 颞肌与皮瓣一起翻开会限制向前下的暴露,所以翼点入路一般不选择肌皮瓣,而是选择头皮和肌肉分别分离并翻开,以增加向前下的暴露。 颞肌向前下或下方翻开会限制暴露,所以颞肌要向后下或后方牵开,可以增加中颅窝底和蝶骨嵴的暴露,所以切口向后、充分暴露颧弓下空间可以扩大上述显露。颞肌向后下方牵开,也是第四骨孔较高的原因。 一般不需做沿颞部切口的颞肌附加切口。 标准颅骨钻孔——菱形骨片 第一孔:额颧缝上方,颞线下方,即额结节下方。钻孔时方向向后,避免钻入眶内。 第二孔:第一孔上方3~4cm的额骨上,距眶缘上1~2cm,注意避开额窦。 第三孔:沿颞线位于冠状缝后方。 第四孔:第三孔下方4cm,第一孔后方3cm,位于蝶颞缝后方的颞骨鳞部。 钻孔时注意收集骨屑,以备关颅时填补骨孔之用。 钻孔处都是骨质较薄处! 解释 第一孔与第二孔是应尽量靠近颅底。 蝶骨嵴处骨窗角度应大于120°。基本是形成一个直线的基底,而其他锯缝则形成一个圆弧形。 磨除或切除蝶骨嵴,符合Al-Mefty的一句话:“Remove

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