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创伤性肾上腺出血的诊断与治疗研究进展 李月明 刘津君 解放军第254医院泌尿外科 天津中医药大学第二附属医院公共关系部 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 交通伤、高处坠落伤、创伤性应激、创伤后严重感染及外科手术等均可导致肾上腺出血, 其临床表现较为隐匿, 又多合并胸腔脏器、腹腔脏器、腹膜后等脏器的损伤, 容易被漏诊。其主要依靠超声、CT、磁共振成像等影像学检查进行诊断;应根据出血量多少、发病缓急、单侧还是双侧进行手术探查或非手术治疗, 还应考虑到合并脏器的损伤, 以及患者血流动力学稳定性等。创伤性肾上腺出血经积极治疗后多数预后良好, 但如果合并其他脏器严重创伤则病死率较高。 关键词： 创伤性; 肾上腺出血; 诊断; 治疗; 收稿日期：2017-03-27 Received： 2017-03-27 肾上腺位于人体中部、最坚实的脊柱两侧, 后外侧有强大的肌肉群保护, 前面有各种不同的结缔组织缓冲, 所以肾上腺创伤发生率很低, 临床医师对肾上腺出血的诊断和治疗重视不够。随着超声、CT、磁共振成像 (MRI) 等检查手段的普及, 创伤性肾上腺出血检出率显著提高。有学者[1]认为, 临床肾上腺创伤出血发生率高于文献报道的0.007%, 尸解显示在合并腹部损伤患者中肾上腺创伤出血发生率约28%。现将近年来创伤性肾上腺出血的诊断与治疗研究进展综述如下。 1 肾上腺损伤出血的常见原因 根据受伤性质、侧别、原因等将肾上腺损伤分为闭合性和开放性、急性和慢性、创伤性和非创伤性、直接损伤和非直接损伤。其发生率为0.2%~4.0%, 较腹部其他脏器损伤发病率低, 有关肾上腺出血的文献多为个案报道。非创伤性肾上腺损伤常见原因包括应激、出血性疾病、医源性原因或潜在肿块, 如髓质瘤、嗜铬细胞瘤、转移瘤等肾上腺肿瘤。其出血机制为多因素引发, 至少与流经肾上腺的血液有关。肾上腺动脉网内血液突然灌入血管床, 只有一支静脉流出血液, 从而导致肾上腺实质出血[2]。Hammond等[3]分析了创伤性肾上腺出血的原因, 主要有交通伤、高处坠落伤、创伤应激、创伤后感染及外科手术等。孙常胜[4]报道肾上腺出血21例 (男14例, 女7例;车祸16例, 高处坠落伤5例) 的临床表现, 主要以腰背部和腹部疼痛为主, 腰部可有压痛和叩击痛, 实验室检查内分泌正常。Aziz等[1]报道82例腹部创伤病例中, 有7例存在肾上腺创伤, 其中单纯肾上腺创伤2例, 其他5例分别为肝、脾、腹膜后及肠系膜多发伤。李月明等[5]报道了天津“8.12”爆炸事故成功抢救了1例55岁男性肾上腺损伤出血幸存者, 其头颈部、胸部、腹部、四肢有严重多发伤。Raup等[6]报道, 美国创伤数据库中有1 766 606例创伤患者, 其中肾上腺损伤7791例, 约占0.44%;在肾上腺损伤中, 合并肋骨骨折约占50.9%, 合并胸部损伤约占50.9%, 合并肝脏损伤约占41.6%。其中, 63.6%肾上腺损伤病例住ICU病区, 需外科手术80例, 约占1.0%。因此, 临床肾上腺创伤出血多为复合伤。 2 肾上腺出血的机制 肾上腺位置较深, 肾上腺组织位于胸腔和腹腔的交界处, 受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护, 不易受到损伤。但肾上腺实质脆弱, 血供充足, 有3支动脉供应支, 一支肾上腺中央静脉, 血运丰富, 受暴力打击时容易损伤破裂而出血。另外, 肾上腺在体内基本被固定, 被暴力推移时会牵拉血管, 造成损伤。Chernyak等[2]认为, 肾上腺创伤出血的发病机制: (1) 肾上腺中央静脉汇入下腔静脉, 且很短, 长约0.5mm, 容易受到损伤, 因此右侧损伤多于左侧; (2) 肾上腺受到脊柱和周围实体组织的冲撞而发生创伤; (3) 加速-减速机制导致肾上腺创伤。当然, 肾上腺创伤可能还有其他机制。有文献[7]报道, 红细胞增多症引发肾上腺动脉血栓导致部分肾上腺损伤坏死而出血;Leong等[8]报道了1例57岁男性在街上行走时被骑自行车撞倒, 到医院检查后发现颅脑损伤合并双侧肾上腺出血。肖桃元等[9]对大鼠肾上腺进行创伤性动物实验结果显示, 创伤后肾上腺发生一系列病理变化, 表现为细胞内颗粒大量排空, 甚至引起细胞破裂, 皮质激素过度释放。特别值得指出的是, 目前, 国内外反恐维稳等情况下, 发生爆炸所产生的冲击波直接作用于人体造成爆震伤, 即直接损伤;同时, 冲击波动压 (高速气流冲击力) 将人体抛掷和撞击, 以及作用于其他物体后再对人体造成间接损伤。从理论上讲, 冲击伤既包括冲击波的超压-负压引起的直接损伤即爆震伤, 又包括动态压力变化引起的损伤和烧伤[10]。冲击