最新2017湖南省曳引与强制驱动电梯自检报告(年度定期检验).docVIP

报告编号： 曳引与强制驱动电梯 定期自检报告 使 用 单 位名 称 ： 注册代码 ： 单位内部编号 ： 设备种类 ：□曳引式 □强制驱动 维护保养单位 ： 自检日期 ： 年 月 日 湖南省特种设备检验检测研究院 印制 注 意 事 项 1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及1号、2号修改单要求制定，适用于湖南省内电梯使用单位、维护保养单位开展为保证和自主确认电梯安全相关工作质量情况的自检。维护保养单位依据设备的特点增加相应自检项目，制定相应表格粘贴在“补充项目”页。 2.维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写维保的相关记录和报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验检验结论的正确性负责。 3.报告书应当用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“∥”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。 4．使用单位应在年度定期检验前，向受理的检验机构提供本报告备存。 5.本报告书应由使用单位签章确认。 6.本报告书一式三份，由监督检验机构、维护保养单位和使用单位分别保存。 7.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在检验结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 联系人： 联系电话： 施工单位地址： 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 使用单位代码 使用登记证编号 使用单位名称 使用单位地址 设备使用地点 □1产品编号 □2曳引机编号 □3控制柜编号 电梯型号 编号： 制造日期 年 月 日 限速器下次校验日期 年 月 制造单位名称 制动器实验下次试验日期 年 月 安全管理员/电话 改造日期 年 月 日 改造单位名称 维护保养单位名称 紧急救援电话 机房形式 □有机房 □无机房 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 检验 依据 1.TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单 2.TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 主要 检验 仪器 设备 万用表 2、钳形电流表 3、绝缘电阻仪 4、接地电阻仪 5、温湿度计 6、转速表 7、限速器测试设备 8、 9、钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、磁力线锤、弹簧秤、放大镜、验电笔及常用电工工具、便携式检验灯等 检验 检验结论 自检质检员（签名） 年 月 日 施工许可证号： （维保单位公章或自检专用章） 　　 　 年　 月 　日　　 审核人（签名） 　　 年 月 日 使用单位意见： 　本单位已对报告中1.4项相关要求进行有效落实，同意申报定期检验。 　 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年　 月 　日 曳引与强制驱动电梯定期自检报告 第1页/共11页 曳引与强制驱动电梯定期自检报告 第2页/共11页 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1 技术 资料 1.4 使用 资料 B 使用单位提供以下资料