围手术期肝损伤PPT.ppt

围手术期处理—肝切除术 ;肝癌：世界第六大肿瘤;手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高 术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存;Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生 一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后，切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈 ;肝损伤的主要原因;肝损伤的防治;Child-pugh 评分;有关肝脏储备功能检测试验主要有 ;靛青绿排泄实验（ICG15）;　 1.病肝体积缩小40 %以上 术后并发症发生率明显增高 2.剩余肝脏体积的预测价值更大 3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml /m2体表面积, 术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大;NCCN指南 ;术前评估-手术适应症把握;肝癌根治性切除;肝癌姑息性切除;手术操作-解剖分离法肝切除;CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator );　连续Pringle法( continuous pringle maneuver, CPM) 肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力;Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝脏ATP合成水平;正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM, 肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全 ;间歇性Pringle法( intermittent pringle maneuver, IPM) 　 IPM 是指阻断肝门血流15 ～ 20min, 然后开放血流5min ,也可以阻断5min,开放1min,可重复进行;理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多次缺血- 再灌注 1.随机前瞻性研究中应用IPM (阻断20min,开放5min) ,结果显示术后肝功能良好、病死率及并发症发生率并没有增加 2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IPM中采用数次肝门阻断20min,开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。 Belghiti J,Noun R,Malafosse R, et al. Continuous versus inter- mittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study[ J ]. Ann Surg, 1999, 229 (3) : 369 - 375. ;在IPM期间,第一个血流阻断、开放过程具有缺血预处理的特点,可防止肝细胞凋亡,具有肝脏保护作用;半???血流阻断( hemihepatic vascular clamping, HVC) 即选择性地阻断病变一侧的肝脏(左肝或右肝)的动脉和门静脉血供 半肝血流阻断可避免整个肝脏缺血,防止肠系膜血流淤滞,保持术中血液动力学的稳定 正常肝脏半肝血流连续阻断,阻断侧半肝可耐受150～360min (平均221min)的热缺血;选择性区域血流阻断;左半肝入肝血流阻断;右前叶入肝血流阻断;右后叶入肝血流阻断;全肝血流阻断　也称肝血管完全分离阻断( total hepatic vascular exclusion, THVE) 　 指肝脏流进、流出道血流的完全阻断,包括肝门部Pringle法及肝上、下下腔静脉的阻断 1. 行THVE 时正常肝脏耐受热缺血的安全时限是60min,虽然有最长90min的报道 2. 肝硬化肝脏常温下行THVE,在静脉- 静脉转流情况下耐受缺血时间平均(34.2 ±12.6) min,最长70min;低温情况下,缺血时间可延长至平均121min,最长250min。;病人如果不能耐受 预先行静脉- 静脉分流预先静脉- 静脉转流是对肝硬化病人行THVE的安全保障,可使肝脏缺血时间 60min 保持下腔静脉血流通畅的全肝血流阻断　同时阻断进肝血流和肝外肝静脉,保持了下腔静脉血流通畅,避免了阻断下腔静脉血流引起的全身血液动力学改变 1. 肝血管完全分离阻断( hepatic vascular exclusion with preservationof caval flow, HVEPC) 2.选择性肝血管完全分离阻断 ( selective hepatic vascular exclusion, SHVE) 3.HVEPC和SHVE有连续或间歇性血流阻断的方式 4.前者可使肝