外伤性脑脊液漏的治疗PPT.ppt

外伤性脑脊液漏的治疗 外伤性脑脊液漏 外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致 1.鼻漏 多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起 ，少数由于蝶窦骨折引起。 2.耳漏 多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破裂。 3.眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见。 4.伤口漏 流行病学 外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2%～9%，与颅骨骨折的部位有关，与脑损伤的严重程度无明显相关。 小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为10∶1。 （2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。） 病因 多发生于颅底骨折 （颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。） 少见于颅盖部开放性骨折 （颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故少见。） 发病机制 急性期脑脊液漏：多数于伤后立即出现或于数天内发生，大多数在1周左右自行封闭愈合。 延迟性脑脊液漏；少数病人迟至数月甚至数年之后始出现且常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。 临床表现 1.漏脑脊液? 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。 2.头痛、头晕? 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。 临床表现 并发症： 1.脑神经损害? 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。 2.颅内感染? 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。 3.张力性气颅 诊断 病史 体检 鼻腔与外耳道出血，骨膜穿孔，“熊猫眼”征，BETTLE斑等 实验室检查 漏液中糖浓度，氯浓度，β 2转铁蛋白 诊断 颅骨X线平片? 鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。 颅脑CT扫描? CT扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。 影像学表现 影像学表现 诊断 放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（室椎影 Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位 放射性核素脑池造影 Blue Light Endoscope 治 疗 1.非手术治疗 宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。 1.非手术治疗 配合持续腰大池外引流术 引流量：150—250ml/d 时间：3—7d，不超过14d 优点及注意事项 2.手术疗法适应证 ? 需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2--5%。 （1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。（2）曾并发脑膜炎者。（3）颅底骨折线较宽者。（4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者 3.手术方法 ? 手术入路分颅外、颅内两种。 颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。 颅外入路 颅内入路 3.手术方法 颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞，筋膜修补，明胶海绵，生物胶水等。 1）脑脊液鼻漏修补术： 术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上