如何解除升压药依赖？PPT.pptVIP

* 病 例 患者，女性，60岁，农民，住院号 因“恶心、呕吐2次，进行性意识障碍10余小时”于2010年6月26日入院。 既往有小脑萎缩病史十余年。 入院PE：浅昏迷状态，四肢厥冷，脉搏细速，T36.2℃（A），R26次/分，P112次/分，Bp71/50mmHg，两肺（-），HR112次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无肌卫，移动性浊音（-），肠鸣音存在，各病理反射未引出，尾骶部5× 8cmⅢ。压疮，表面有较多脓性分泌物，恶臭。 辅助检查 Blood Rt：WBC21.2 ×109，N96.4%，Hb103g/L，HCT34%，PL103 ×109/L，CRP200mg/dl 血气分析示：PH7.14，PCO242.9mmHg，HCO314.9mmol/L，BE-14mmol/L，SPO297%，血乳酸6.1mmol/L。 辅助检查 生化全套： K+3.30mmol/l，Na+145.5mmol/l，Cl-104.8mmol/l，BUN17.76mmol/l，Cr194.1μmol/l，BS15mmol/l，总胆红素51.1μmol/l，直接胆红素28.7μmol/l，总蛋白52.8g/l，白蛋白31g/l，AST94U/L，ALT916U/L，CKMB146U/L，CK5149.1U/L，LDH925U/L，血AMY771U/L，尿AMY168U/L。 入院诊断 感染性休克 MODS（肝、肾、胰等） 压疮伴感染 急性化脓性胆管炎？ 治 疗 入科后给予早期液体复苏、经验性广谱抗菌素（先后泰能、万古霉素、舒普深、大扶康等）积极抗感染、糖皮质激素（甲强龙）的应用及血管活性药物（先后多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等）、护肝、护胃防止应激性溃疡、保护多脏器功能及维持水电解质酸碱平衡等治疗。 病情变化 6月26日 6月27日 6月28日 6月29日 6月30日 血常规 WBC 21.2 20.5 18.3 15.4 11.6 N 96.4% 87.5% 93.7% 80.6% 80% CRP 200 195.3 173 96 65 PL 93 48 66 75 98 血气分析 PH 7.14 7.35 7.41 7.44 7.34 BE -14 -1 0 -2 2 乳酸 6.1 2 1.5 1.4 1 病情变化 BUN Cr TBIL DBIL AST ALT 6. 26 17.76 194.1 51.1 28.7 94 916 6. 27 18.31 183.4 50.8 29.1 100 1333 6. 28 14.52 165.9 32.3 20.3 512 994 6. 29 14.52 140.2 14.4 6.7 361 233 6. 30 12.91 117.3 13.7 7 171 418 病情变化 CKMB CK LDH 血AMY 尿AMY 6. 26 146 5149.1 925 771 168 6. 27 141 7622 877 477 160 6. 28 144 8505 987 115 123 6. 29 59 3906 691 46 120 6. 30 43 1980 728 34 140 病情变化 6月26日送检血培养示：MRSA 痰培养示（-） 7月5日送检血培养（-） 痰培养示：铜绿假单胞菌 其余送检多次血培养、痰培养均（-） 病情变化 入科后经液体复苏无法维持血压而应用升压药物，先后应用多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等，但使用升压药物后，长时间难以撤药，甚至多巴胺＜5μg/kg/min也不能停药，一旦停用即出现血压下降，心率加快，烦躁不安，严重时伴出汗，四肢湿冷，神志淡漠。经快速补液有时血压能适当上升，但也不能维持，动态监测CVP大多在正常范围。 病情变化 期间，7月8日，由于患者又出现肺部感染，多巴胺甚至再次加大至15μg/Kg/min，然后再逐渐减量小剂量维持，一直1-5μg/Kg/min持续微泵维持达22天。 讨 论 升压药依赖是指在使用升压药（如多巴胺、阿拉明等）取得疗效后停药时出现血压明显下降（＜80/50mmHg），清醒病人出现心悸、气促、头昏等，气管插管病人出现心率加快，出汗等低血压所致的器官供血不足的症状和体征，且在10min内不能恢复，再次应用升压药物使血压回升，症状很快消失。在临床上十分常见，尤其在感染性休克的老年病人。针对本病例，我们认为可能原因： 讨 论 1、感染未完全控制，SIRS仍然严重。 该患者经EGDT（早期液体复苏）后各症状、体征、各脏器功能均明显好转，但动态CVP监测时有下降现象，需要反复液体补充，说明