如何识别与处理循环性缺氧？20141121PPT.pptVIP

行俯卧位通气（呼吸机条件同前，FiO? 100% ） 俯卧位前：CVP 9 mmHg；ABG：PH 7.38 PCO? 41 mmHg PO? 75 mmHg Lac 2.4 mmol/L BE-0.8 mmol/L 俯卧位开始后SpO? 曾一过性升高至96%，但患者血压降低，最低78/65mmHg，立即终止俯卧位，并将多巴胺加量，维持血压 俯卧位终止时：ABG：PH 7.36 PCO? 39 mmHg PO? 80 mmHg Lac 3.3 mmol/L BE-3.0 mmol/L 吸入NO？—目前尚无条件 应用糖皮质激素？ 食管癌术后不到一周 实施ARDS机械通气策略 体外膜氧合（ECMO）? 下一步怎么办？ 一些线索： 肺复张过程中氧合下降，血压下降 俯卧位过程中血流动力学不稳定 低氧血症与循环相关？ 患者存在容量不足？ 一些线索 重症思维必须与病人的病理生理联系在一起！ 判断患者的容量反应性 下腔静脉变异度：床旁ECHO检查不提示容量不足 被动抬腿试验（PLR）：阴性 其他线索？ 患者为大手术创伤后，心肌功能受抑？ 诊断ACS NSTEMI明确，心电图、心肌酶改变 进一步血流动力学监测：PiCCO 如何证实假设？ PiCCO行血流动力学监测 参数 MAP 74 药物 ug/kg/min HR 116 Dopa 16 CO 3.50 CI 2.23 PH 7.27 SVI 17 PaO? 99 CVP 9 PaCO? 52 GEDI 807 PcvCO? 61 ITBI 977 Lac 4.1 SVRI 3264 ScvO? 66% EVLWI 12.2 BE -3.1 PVPI 1.90 呼吸条件 PC 16，PEEP 12，FiO? 100% 床旁超声心动图 EF 43%，左室局部动度减低 下腔静脉变异度（—） PLR（—） 处理： 加用dobu，多巴胺替换成NE PiCCO导向的血流动力学管理 经处理，2小时后血流动力学 MAP 73 药物 ug/kg/min HR 105 NE 1.0 CO 5.44 Dobu 12 CI 3.46 SVI 33 PH 7.30 CVP 10 PaO? 143 GEDI 892 PaCO? 42 ITBI 1115 PcvCO? 37 SVRI 2100 Lac 1.5 EVWI 10.4 ScvO? 78% PVPI 1.40 BE -2.0 呼吸条件 PC 16，PEEP 10，FiO? 70% 床旁超声心动： Ulartsound EF 55% 下腔静脉变异率：25% PLR：positive 下一步处理：扩容！！ 共扩容晶体1000ml，白蛋白250ml后 MAP 79 药物 ug/kg/min HR 98 NE 已减停 CO 8.80 Dobu 12 CI 5.61 SVI 57 PH 7.41 CVP 9 PaO? 97 GEDI 1043 PaCO? 37 ITBI 1303 PcvCO? 38 SVRI 1084 Lac 1.1 EVLWI 11.4 ScvO? 84% PVPI 1.30 BE -1.0 呼吸条件 PS 12，PEEP 8， FiO? 45% 床旁超声心动 Ulartsound EF 60% 下腔静脉变异率：18% PLR：positive 下一步治疗？ 继续扩容？ 减dobu？ 下调容量？ PiCCO导向的血流动力学管理 浙江医院ICU 龚仕金 2014-11-21·温州 如何识别与处理循环性缺氧？ 从临床病例看缺氧 重症临床需要在第一时间处理的情况 紧急问题vs及时回答 解决：监测与vs评估 面对低血压，怎么办？ 何种原因？ 补液？and /or血管活性药物？ 面对少尿，怎么办? 补液 VS 利尿？ 面对心率增快，怎么办？ 心脏疾病 VS其它情况的心脏表现 面对低氧，怎么办? 何种原因？ 仅予机械通气，够吗? 肺炎、ARDS治疗好转。误吸，患者氧合进一步恶化 呼吸机 IPPV 480/20/5 15/0.8，PEEP不能改善氧合 镇静、肌松 R 43次/分，Vt 290 ml，呼吸力学及曲线不堪入目 SpO2 80% 怎么办？ case 1 治疗中的乏氧性缺氧 FiO2、PEEP能够解决缺氧吗？ 合理设置呼吸机！ 如何解决？ 所有通气模式 在呼气期间根据设定PEEP水平只能控制气道压力，同时反应流速和容量变化时的呼吸系统机械特征 在吸气相机械通气可依据选择模式控制流速或压力，分别为容控和压控。吸气时流速和压力变化反映不同模式下呼吸系统机械参数的变化 辅助通气的基础是人机同步 吸气努力触发WOB↑ 吸气相延迟导致人机不协调：吸气肌和呼吸机共同作用 您期望获得哪些信息