术后镇痛xinPPT.pptVIP

术前预防镇痛有效防止痛觉过敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55 术前 术中 术后 围手术期 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:151–5 术后疼痛来源 术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动 两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生 手术后疼痛治疗的目标 术后疼痛管理的目标： ①迅速、持续消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛 ②控制药物不良反应 ③达到最佳的躯体和心理功能 ④最大限度地提高生活质量 不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制 要求也不一 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 紧邻术后阶段 （术后48h内） “逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天） 根据疼痛强度可按需使用： 阿片类药 +局部麻醉 + 曲马多 +NSAID NSAID 区域阻滞 曲马多 中度 疼痛强度 重度 术后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 运动/炎性疼痛 疼痛强度 中度 重度 √ NSAID/COX-2抑制剂 √ +/-短效弱阿片类/曲马多 √ +/-强阿片类 康复期疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 3、围术期镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛） 弱阿片类药物(曲马多） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 临床常用镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAIDs) 弱阿片类曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药 阿片类镇痛药概述 机制 分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗 阿片类药物的作用机制 阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现戒断症状 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题 阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用 局部麻醉药 局部麻醉药 机制 用于术后镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药 布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱 “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 止痛机制：弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用 无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基本无影响 主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg 弱阿片类曲