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屯昌县城镇从业人员基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间  屯昌县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求自己工整清楚，内容真实。 二、医院等级一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、单位医疗保险管理部门一栏是指医疗机构内部设立的负责城镇从业人员基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、申请内容一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，要附以下材料的复印件各1份（A4纸）： 1、《中华人民共和国医疗机构执业许可证》（副本）、《工商营业执照》（副本）； 2、大型医疗器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、社会保险行政部门规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 单位医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫技人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医　技人员 其他人员 合　计 科室设置 及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 社会保险行政部门审批意见 （印章） 年 月 日 上一年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 数 据 　　　时 间 项 目 年度 年度 总 体 情 况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 门急诊人次 （次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天） 业务支出 （万元） 收支节余（万元） 大 型 医 疗 设 备 清 单 品 种 数 量 品 种 数 量 电子束扫描诊断仪 磁共振成像仪（MRI） X线计算机断层扫描仪（CT） 数字减影血管造影装置（DSA） 彩色多谱勒超声诊断仪 核素计算机断层显象仪 爱克斯刀（X刀） 细胞刀 医用直线加速器 超高速CT(UPCT) 眼科准分子激光治疗仪 正电子发射断层扫描装置（PET） 其他大型医疗仪器设备清单