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肇庆市医疗机构药房药库规范化建设验收申请书填报说明 根据肇庆市食品药品监督管理局、肇庆市卫生局联合印发的《关于印发＜肇庆市医疗机构药房药库规范化建设工作方案＞的通知》（肇食药监通[2006]26号）的要求，医疗机构在完成本单位药房药库的规范化建设完毕并自查合格后，应填写《肇庆市医疗机构药房药库规范化建设验收申请书》一式三份，向所在地的食品药品监督管理部门提出验收申请，由食品药品监督管理局和卫生局联合组织检查组进行验收。市直属医疗机构，端州区、鼎湖区、高新区医疗机构直接向肇庆市食品药品监督管理局（交流通科）提出验收申请。高要市、四会市、广宁县、怀集县、德庆县、封开县医疗机构向所在地的食品药品监督管理局提出验收申请。 编号：　　　　　　 肇庆市医疗机构药房药库规范化建设 验 收 申 请 书 申请单位： 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 填表日期： 填 表 说 明 本表由申请药房药库规范化建设验收的医疗单位填写，一式三份。申请单位、所属卫生管理部门、食品药品监督管理部门各一份。 申请书内容应准确、完整。本表可复印和下载。 本申请书填写要求采用黑水笔，字迹清楚，不得涂改。 本表所列内容填写不下时可另附页（A4纸规格）。 药学技术人员：高级包括主任药师或副任药师中级包括主管药师初级包括药师或药士。 机构名称 地 址 邮政编码 单位性质 单位类别 □非营利性 □营利性 法定代表人 职称 学 历 主要负责人 职称 学 历 副 院 长 （主管药剂） 职称 学 历 药剂科负责人 职称 学 历 联 系 人 电话 传真电话 执业证编号 诊疗科目 药房面积( M2) 药　　库　( M2) 常温库面积 阴凉库面积 冷柜容积( M3) 西药 中药 中心药房 药学技术人员 （名） 总数 高级 中级 初级 无药学职称人员 西药 中药 主要设施 设备情况 药　　房 药　　库 医 疗 机 构 基 本 情 况 医 疗 机 构 自 查 总 结 医疗机构所属非法人分支机构情况表 填报单位：（公章） 填报日期： 门诊部名称 地 址 负责人 联系电话 备 注 现场检查验收意见 检查人员所在单位 姓名（签名） 组长签名： 时间： 年 月 日 卫生行政管理部门意见 （盖章） 日期： 食品药品监督管理部门意见 （盖章） 日期：