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医疗文书的书写 门诊病历质量要求 ①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。 ②初诊病历 (1)主诉：主要症状+（部位）+时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 ③复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 ④医师签名：应签全名，字迹清楚。 医疗文书的书写 处方质量要求 ①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等）。 ②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。 ③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。 ④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。 ⑤需进行皮试的处方应有注明。 ⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。 ⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。 ⑧开具处方后的空白处划斜线。 ⑨医生签全名。 医疗文书的书写 住院病历书写内容及要求 1、首次病历记录，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。 2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。 3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。 4、入院72小时必须有上级医师查房记录。 5、住院医师每天至少早、晚各查房一次对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 6、归档病历要及时完成交上级医师检查。 医疗文书的书写 医嘱的书写格式及要求 1、长期医嘱；医嘱时间、执行时间实行24小时制，护理常规类别、护理级别、病危与否、是否测血压、是否给氧吸痰、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。 2、临时医嘱；常规检查、依据病情需要进行的相关检查、临时需要做的操作及治疗 医疗文书的书写 各种申请单的书写 放射科申请单 B超申请单 心电图申请单 化验室申请单 C T申请单 胃镜申请单等 病历管理相关法律问题 目录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 《病历书写基本规范》解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨 重新审视病历的功能和作用1 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 重新审视病历的功能和作用2 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 重新审视病历的功能和作用3 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 重新审视病历的功能和作用4 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 与病历相关的诉讼 新疆某医院未经患者同意复印病 历案 南京某患者要求医师重新书写病 历案 病历丢失引发的民事诉讼 案例1 案例2 四川 唐某 20岁 2011年