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病例讨论8 -----发热、休克 珠海市人民医院心内科 病史汇报 性别：女 年龄：22岁 主诉：因发热11日，喘憋 3日，于1999年8日入院。 病史：11日前因手指及腕关节肿胀，抗链球菌溶血素O（ASO）高，外院诊断为“类风湿性关节炎”，予青霉素治疗过程中出现发热，开始T38℃，有口腔溃疡，无皮疹。体温渐升至40℃，发热无明显规律。胸片正常。5日前应用氟美松10mg/d后，发热时间缩短，峰值降至38℃。就诊我院在抽血时突然再现头晕、大汗及心悸，当时查血压80/50mmHg。予吸氧、输液等治疗。胸片示双肺间质性病变。心电图：窦性心动过速。考虑“急性左心衰竭”，给予强心、利尿，并转抢救室辅以吸氧、抗生素等处理，症状未缓解，气短渐加重，即送入CCU治疗。发病以来进食少，大小便尚可，无脱发、光过敏。1998年2月曾诊断为“甲状腺功能低下”，服用L-甲状腺素片，每日1片（剂量不详）。同时发现血小板减少，最低40×109/L左右。1999年4月出现双腕、双踝关节痛，外院考虑“类风湿性关节炎”，服用中药治疗。无糖尿病、高血压史。个人史、月经史无特殊。 入院查体： T37.2℃，P150次/分，R28次/分，BP84/48mmHg。平车入室，神志清，查体合作，急性病容，略苍白。皮肤无黄染及皮疹，有肝掌。浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，无颈动脉怒张，甲状腺II度大，质软、无结节和杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率150次/分，心律齐，心音较弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，A2=P2，未见周围血管征。腹平软、无压痛，肝肋下2指，脾未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在。病理反射未引出。 实验室检查： 血常规：血红蛋白91g/L，白细胞21.4×109/L，中性0.82，淋巴0.15，单核细胞0.3；血小板144×109/L。尿常规：pH6.5，蛋白0.3g/L，Ery250/?l。血生化：肌酐71～406.64?mol/L，尿素氮3.57～20.3mmol/L，丙氨酸氨基移换酶（ALT）60～1059U/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）220～859U/L，CK同工酶（CK-MB）22.6～85?g/L，乳酸脱氢酶494～547U/L；甲状腺功能基本正常。 实验室检查： 血气分析：pH7.5，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）1.85kPa(13.9mmHg)，动脉血氧分压（PaO2）8.7kPa(60.5mmHg)，碳酸氢根10.5mmol/L，标准碱过剩12.6mmol/L。血流动力学检测：肺动脉压（3.2～4）/(1.3～2)kPa[(24～30)/(10～15)1mmHg]，肺毛细血管楔压（PCWP）1.1～1.6kPa(8～12mmHg),中心静脉压0.06～0.8kPa(6～18mmH2O),心脏排血指数（Cl）46.7～58.3ml(s.m2)。病毒抗体：柯萨奇病毒B2IgM(+)，B3～B6均（一）。巨细胞病毒IgG1:16，单纯疱疹病毒IgG1:128，风疹病毒IgG1:80，乙型肝炎病毒标记物：HBsAb(+),余无异常。 实验室检查： 血清蛋白电泳：白蛋白0.479.球蛋白0.155，a 0.236，? 0.91，? 0.32；免疫球蛋白：IgG18.6g/L，IgA1.77g/L，IgM2.22g/L。C反应蛋白29.5g/L，ASO42.5IU/ml，抗磷脂因子、类风湿因子、抗中性粒细胞抗体（一），抗体抗体（ANA）1：320，抗ds-DNA抗体TE-IF法（一）、Fart法16.8%，核糖核抗体（免疫双扩散法）抗Sm抗体（一），抗核糖核蛋白抗体1：1，抗SSA抗体1:4；免疫印迹法均阴性。床旁超声心动图（UCG）：7月8日左心室室壁运动普遍减低，左心室收缩功能减低，轻度二尖瓣前叶脱垂，左心室射血分数（EF）43%。12日复查左心室收缩功能重度减低，EF32%。胸片：双肺间质性改变，心影增大，双肺透光度减低。心电图（ECG）：窦性心律，电轴右偏，ST-T普遍改变。 诊治经过： BP70/0mmHg，血气分析PaO25.9kPa(44mmHg)，PaCO24.4kPa(32.7mmHg)。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，此后意识未恢复。于7月10日凌晨心跳再次停止，复苏后心率恢复，并插漂浮导管行床旁血流动力学监测。ECG为窦性心动过速，心率120～150次/分，继续应用肾上腺素及主动脉球囊反搏术循环辅助。虽经上述积极抢救，血压仅勉强维持在25～35/14～20mmHg，且呈下降