病历书写(新).ppt

病历书写基本规范;第一章 基本规则和要求 一、定义 1、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。;;二、病历的价值（作用） 1、是医疗的科学依据 2、是医、教、研的基础资料 3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据 4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据;三、法律对病历书写的要求 1、按法律规定制作病历和保管病历。 2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 抢夺病历资料。 3、发生医疗纠纷时，----应当在患者或者 其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录…等。;4、患者有权复印或者复制 门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 ; 四、对书写内容的要求 ; 格式及文字、言辞的要求 1、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 2、改错方法：在错字名上用双横线标示 右下 例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名 3、过敏药物名称用红笔写。; 4、文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写。 5、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。 写法：2010-08-12 08:09 ;6、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7、签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。在右下角签名，如：/王×× 8、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求;第二章 病历书写的种类、格式与内容;住院病历的要求及内容 ;;2.主诉（Chief complaints） ; 3. 现病史（history of present illness） ; 七要素 ;凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可以分段叙述或综合记录。 现病史和主诉的时间必需一致。;4. 既往史（past history） ;5.系统回顾 (review of systems);顺序及内容： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 ???化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛 ★按系统逐项记录;6. 个人史 (personal history);7.婚育史、月经史 ;月经史： 行经期（天） 初潮年龄——————末次月经（绝经）时间 月经周期（天） 经血的量、色、带下、有无痛经的等症状。;8.家族史 (family history) ; 9. 体格检查 按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况;10. 辅助检查;11. 摘 要 简明扼要、高度概括，＜300字;12、初步诊断：主病、并发症、伴发病 包括病因诊断，病理和功能诊断 13、最后诊断：由主治医师确定 14、修正（补充）诊断：上级医师确定 15、医生签名：上级医师/实习医师;临床诊断的内容与格式 ;初步诊断;初步诊断中的疾病排列顺序: ①本科病在前，他科病在后 ②主要疾病在前，次要疾病在后 ③原发疾病在前，继发疾病在后 ④急性病在前，慢性病在后 ⑤后遗症在前，原手术或疾病史在后 ⑥危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 ⑦花费医疗时间多的在前，少的在后;第二节 住院期间常用医疗文件 （一） 入院记录 与住院病历的主要区别： ;2、再次住院病历（记录） （1）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院 后的情况（重点） （2）新病：按新病历写，将旧病写入既往史 （3）既往史、个人史、婚育史、家族史 参阅前病历加补充新情况 ;24小时内入、出院记录;24小时内入院死亡记录;（二）病程记录 1、定义：是病人入院后经治医师对其病情及诊疗过程的连续记录。 ; 2、内容： 病情变化 会诊意见 上级医师意见 重要的检查结果分析 分析讨论意见 诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 告知的重要事项等 ;3、首次病程记录内容