病历质量时间—行为程序监控与纠纷防范(范力).pptVIP

病历质量时间—行为程序监控与纠纷防范;一、概述;医疗纠纷的发生与医疗质量密切相关。 病历质量做为医疗基础质量，是医疗质量的体现。 病历是医疗质量的文字表达。 对病历质量的监控管理是对医疗质量的监控管理。 ◆ 2004年4月，我院引进并在全院实施《病历质量时间行为程序监控考核办法》。;二、目的、意义;◆ 意 义：;三、原理、方法; 对病历内涵的抽象表明，任何医疗活动的内涵只有时间和行为；患方对医疗活动的注意点是时间和行为；司法、鉴定机构对医疗事件的质证点是行为。对医疗活动内涵的抽象和病程流水性的研究，我们揭示出医疗活动的时间——行为程序。;◆ 回顾所发生的医疗纠纷，我们发现医疗纠纷、事故无一例外均发生在这些点上，不是时间不到位，就是行为不到位或者二者皆不到位。以时间——行为作主线条，格式、内涵、水平为依据，理顺医疗活动的流程，设置出摆在环节平台上的实施方案，实现了对医疗活动的实时监控。 ;方 法：;时间程序：; 接诊时间：含收住入院或转入院即刻的时间及医师诊视即刻的时间。 医嘱开列时间：指接诊医生查看病人后开写医嘱的即刻时间，包括长期医嘱和临时医嘱的开写时间。 查房时间：指查某一病员的具体时间。 ; 医嘱修改时间：指查房后根据患者病情作出医嘱修改的即刻时间。 医嘱执行时间：指护士执行医嘱的具体时间。长期医嘱以输液单为据核查，临时医嘱以病历记载时间核查。 ; 病程记录时间：指医生对病员病情观察后做书面记录的具体时刻 。 病情变化时间及医生到位的时间：指病员病情发生变化的时间和医务人员发现病变到达的即刻时间。; 抢救、应急的准确时间：指医务人员针对病情作出应急处理（抢救或请示上级医生/主任等）的即刻时间。 上级医师诊视时间：指上级医生查看患者的具体时间。; 与家属沟通的具体时间：指病员从入院到出院的整个医疗过程中，医务人员根据医疗流程需要以及病情（诊断、治疗）特点与病员家属进行谈话、告知的具体时间。例如：入院须知、手术签字、特殊（检查、治疗、用药）及转院、出院时的谈话告知等。 以上10个时间位点要求记录到日、时、分。 (案例）急救“120” ;行为程序：; 医嘱部分：5 个位点;病程记录部分：14 个位点;病程记录每周须有主任查房及分析意见。 病程记录须有主治医师查房分析意见。 病程记录须明确反映病情变化。 必须有生命指针、症状、体征、客观证据变化的记录。 病程记录须按时程要求记录。 ;病程记录须反映治疗变更动因。 尤其是临床用药要达到以药代动力学做为指向的层次。 病程记录须分析检测单。 必须有对各种（类）检测单的分析，且分析要充分结合临床。 病程记录须有与病人家属沟通的记录。; 诊断术语以ICD编码相符。 即应与国际疾病分类ICD编码为依据规范使用。 出院记录不得涂改或有漏项。 尤其注意出院时病员病情情况应描记准确，出院医嘱（注意事项）应详细记录。 （案例）“猝死”纠纷 ;四、考核办法;五、考核结果的界定及处罚 ;《病历质量时间行为程序监控考核办法》已纳入我院年终综合目标管理考核内容。 考核由医教科质控办完成。临床科室有权监督考核工作。 ; 对不合格病历实行经济处罚。每份不合格病历扣当事医务人员（责任人）人民币伍拾元（50元），于当月从工资或奖金中扣出。 ??核结果于每月10号以前报财务科进行扣罚，扣罚的数额上交院财务。 ;六、结语;对病历实行时间—行为程序监控考核，强化程序性运作有利于临床医生操作的有序化。对于从程序角度确保医疗质量，提高临床医生运作的规范度、安全性具有实用的价值。;对病历实行时间—行为程序监控考核，提升了病历作为一种“书证”时的法律作用，有利于在举证责任倒置态势下有理、有据、有节地面对患者，面对社会。;