病历管理与书写规范(讲稿).pptVIP

病历管理与病历书写规范;病历管理规定及方法; 有关定义 1、病历的定义 2、病历书写的概念 3 、病案的定义 4、病案管理的定义;病历的概念;病历书写的概念;病案的定义;病历的价值和作用;医疗机构病历保管规定及要点：;保管责任： 医院要配置专职人员或 部门负责病历管理。;病历的分类：; 门（急）诊病历医院保管要点（1） 1、病人或医疗机构均可保管。 2、医院保管则每次病人就诊或同时在多科室就诊时，医院要指定专人送到有关就诊科室。 3、患者每次就诊完毕后24小时内回收保管妥当。;4、患者的检验报告单、技诊检查报告单及有关资料在出具后24小时内归入病历档案中保存。 5、病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起计不得少于15年。（省规范规定住院及门诊专科永久保存，至少保留30年以 上，门诊专科保留10年以上）。;1、制定医生交病历给病人保管的规定。 2、告知病人保管的注意事项。;住院病历保管规定及要点（1）;4、各科检验报告医学影像检查资料及检查结果病区在收到后24小时内归入病历。 5、因医疗活动（会诊）或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。 6、住院病历保管的时间这次没有规定，按广东省病案管理工作规范要求至少保留30年以上。;关于病历资料复印或  复制公开的问题（1）;主观性病历资料包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。（复印件封存）; 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构 公安司法机关办案;代理关系的法定材料应包括;复印病历时应提供的证明材料（1）;3、申请人为死亡患者近亲属的：应当提供死亡证明及其近亲属的有效身份证明（死亡近亲属的身份证复印件）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（配偶、子女、父母的户口本复印件或街道、派出所出具的证明）。;复印病历时应提供的证明材料（3）;5、申请人为保险机构的：应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的：要出具单位介绍信及身份证(2人以上) 或工作证。;复印病历时应注意的问题（1）; 4、 病历复印后经核对无误,医院要在复印病历的每一页上加盖公章。 5、 指定地点和专人复印。 6、 可收取工本费。 ;病历书写 的 基本规范及要求;;项 目;项目;项目 ;项目;项 目;细化签名知情同意;项 目;项 目;项 目;项 目;病历内容 包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。;住院病历书写内容及要求(2);住院病历书写内容及要求(3);住院病历书写内容及要求(4);住院病历书写内容及要求(5);;病程记录及其它记录内容要求;内 容 新规范完成时间 原规范时间入院、再次、多次入院记录 24小时内 24小时内24小时入出院记录 出院后24小时内 无24小时内入院死亡记录 死后24小时内 无  首次病程记录 8小时内 （主治审核签名） 当班;病程记录及其它记录完成时间要求（2）; 内 容 新规范完成时间 原规范时间交班记录 交班前