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病案员 厦门卫生职业中专学校 徐怀逵 高级讲师 Medical Record 第一章 病案管理专业发展史 第一节 病案定义与名称 一、定义：病案是医、技、护人员在检查、诊断、治疗和护理病人过程中，用文字、图表、影象或多媒体手段，全面、系统、完整、客观地记录下来的医学档案资料。 第一章 病案管理专业发展史 二、名称： 古称：“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”。 现代统称：“病案” 国外称：“医学记录 Medical Record”、“健康记录 Health Record ” “病例历史 Case history”。 1953年卫生部正式定为“病案”。 第一章 病案管理专业发展史 第二节 病案发展史 一、中医病案 人类在诞生伊始，就开始了交往与沟通（communication，也即所说的“传播”），这是人类社会本质的充分表现形式，是媒介产生的直接动因。因此，人类传播媒介的发展和人类的发展一样漫长。 一、中医病案 有学者将人类交流的传播媒介分成三套系统：“一是推理性的符号系统（包括语言、文字等）和绘画、音乐、舞蹈等表象符号系统。二是实物系统，不仅包括与语言文字声像有关的，与通讯有关的实物（如石磬、木鼓、牛角），更是指凝结人文信息的各种产物，它们从源自地向四外扩散，本身既是传播的内容又是文化载体。三是人体系统，包括人际传播和族群迁徙等等”。 一、中医病案 医史研究与考古学和人类学等交叉研究将要诞生一个新学科，属于科技考古学的范围。在中国，考古学主要是对元代以前的有关人本身的遗骸，和使用的工具进行研究。这许多考古资料，可以补证史书的缺漏和不足，是医学史研究中不可少的。远古以来，在中国的地上地下保存了大量的医药遗址、器物等。 一、中医病案 明代医学在诊断学、病案书写格式、医学书籍编著和传播、医德论述和医史研究上，均有较大发展。16世纪下半叶，申斗垣著《伤寒观舌心法》，是继元代敖氏《金镜录》后又一集大成之作，他临床经验丰富，注意舌的观察，亲自给图，经长期积累，绘出135种舌图，运用分经、运气答理论，把舌和证联系起来，观舌成为诊断重要依据之一。 一、中医病案 八纲辨证，是指导中医临床思维的基本原则，它的内容可追溯到《内经》和《伤寒论》。明初楼英在《医学纲目》中；明确提出八纲，“诊病者必先分别气血、表里、上下、脏腑之分野，以知受病之所在；次察所病虚实、寒热之邪以治之，务在阴阳不偏颇，脏腑不胜负，补泻随宜，适其所病”，1477年，王执中在《东垣先生伤寒正脉》中指出：“治病打字，虚实、阴阳、表里、寒热八字不分，杀人反掌”。 一、中医病案 病案格式的建立 病案格式规范化是诊断治疗规范化的重要环节，它促进着医学的进步。明代出现了整理古代病案的专著，提出建立病案格式的具体要求。 韩懋的《医通》，提出书写病历，要六法兼施。六法指望、闻、问、切，论、治。 吴昆的《脉语》对病案格式进一步概括，他称病案为“脉案”，“脉案”一名，流行至今，医家仍用之。 一、中医病案 医史文献研究 散在的医史资料：明代留有丰富的医学史料，有不少是散在于各种书籍中的。一是明代编写的《元史》及明代各个皇帝的《实录》，多有医事制度、医家活动、疾病史等方面的材料。 专题医史著述：最早以《医史》命名的医家传记明代出现了以《医史》命名的医家传记，由李濂撰写。李氏以古文著名当时，有《医史》10卷，实为古代医家传记，与书名不称。 一、中医病案 医案专辑：明代医案专辑，首推《名医类案》。作者穷搜博集，分门别类，并附自己验案和分析，因切临床实用，颇受后世欢迎。 医学入门书：医学入门书对培养医生，进行医学教育，不可或缺。世医世代相传，或师徒相授，对普及医学知识，有不少限制。弃儒入医、特别在穷乡僻壤，更需学医门径书。一些医家注意到这点，所写医著，照顾到有经验者，也顾及自学者。 一、中医病案 传统的中医理论是以《黄帝内经》等四大经典著作作为基础构建的，解放后才分化为中医基础、诊断、方剂等学科。随着现代科学技术的高度分化与综合，把人们认识世界的能力提高到了一个新的水平，横断科学、边缘科学的不断涌现，一系列新的中医学科分支日趋分化。 ????????????????????? 一、中医病案 保持和发扬中医药特色，是党关于中医工作的政策和策略的具体体现。中医药事业的生存和发展，最重要的靠的是政策，是能促进保持和发扬中医药特色的各项法律、法规，唯先有令其生存发展的政策，然后才谈得上人才培养、学术研究、市场开发等。 二、西医病案 古埃及、古希腊等国医学和病案发展历史悠久。公元前1600年，古埃及司密斯（Smith）就利用纸草记述48例外科手术病案，记录格式很类似现代病案。大约公元前460， “医学之父”古希腊名医希波克拉底（Hippocrate