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瓦 房 店 市 科 技 计 划 项 目 申 报 书 （2012） 项目名称： 计划（专项）类别： 技术领域： 承担单位（盖章）： 归口管理部门： 单位负责人： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 瓦 房 店 市 科 学 技 术 局 制 一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 所在地区 通信地址 邮政编码 联 系 人 电 话 手 机 传 真 电子邮箱 开户银行 信 用 等 级 帐 号 单位性质 企业 主要 股东 企业主要股东（注明国别） 投资类型 投资比例 注册时间 注册资金 企业规模 高新技术 企 业 上年度企 业经济效 益(万元） 产值 销售额 资产总额 利润 交税总额 创汇总额 研发经费支出额 企业全员劳动生产率(万元/人．年) 承担单位 人员情况 职 工 总 数 大专以上人员人数及占总数百分 比 人 工程技术 人员人数 高级职称 人 人 % 人 中级职称 人 单位 负责人 情况 姓名 性别 出生日期 最高学历 身份证号码 电 话 手 机 主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例 近三年企业使用政府资金情况 项目名称 经费下达部门 下达时间 经费总额(万元) 项目是 否验收  二、项目基本情况 项目名称 计划(专项)类别 项目 负责人 情况 姓名 性别 出生日期 最高学历 身份证号码 职 称 学 位 联系电话 电子邮箱 项目负责人及研发团队主要科研业绩 （限100字以内） 项目现处阶 段 技术领域 行业领域 项目来源 技术来源 开发形式 项目已申请专利类型及数量 发明专利 项 实用新型专利 项 外观设计专利 项 项目已获得专利类型及数量 发明专利 项 实用新型专利 项 外观设计专利 项 科技奖励获奖情况及 数 量 1、国家级奖 项 2、省级奖 项 3、市级奖 项 技术权益及使用方式 技术权益 简要说明 ( 100字 ) 项目执行期 至 合作单位1 负责人 联系电话 合作单位2 负责人 联系电话 国际 科技 合作 信息 属何种合作协议 协议名称 合作目标 合作外方机构名称 合作外方负责人 电子邮箱 通信地址 外方合作投入与技术引进 孵 化 器 信 息 已经服务 企业数量 项目完成预计 服务企业数量 服务方式 主要研究内容和技术 路 线( 200字 ) 项目研究要达到的主要经济技术和社会效益指 标 摘 要 ( 200字 )  三、项目投入资金预算（万元） 总 投 资 额 已完成 投资额 其 中 单位 自筹 政府资金 银行 贷款 国家/省拨款 大连市 计划新增 投 资 额 其 中 劳 务 费 万元 设 备 费 万元 能源材料费 万元 试验外协费 万元 差 旅 费 万元 会 议 费 万元 管 理 费 万元 其他相关费用 万元 合 计 万元 计划新增 投资来源 及金额 单 位 自 筹 申请市研发资金（无偿