直肠癌低位前切除术吻合口漏的原因和诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 直肠癌低位前切除术吻合口漏的原因和诊治体会 张云鹤 刘阳茂 樊远兵  资阳市第一人民医院（四川资阳 641300)〖BT）〗 【摘要】 目的 分析探讨直肠癌低位前切除术吻合口漏的原因、预防和治疗措施。 方法 回顾性总结分析20例直肠癌前切除吻合术吻合口漏的发生原因及诊治方法。 结果 取综合性措施保守治愈18例，行横结肠造口2例。全部病例均治愈。漏口愈合时间分别为14～88天。 结论 癌低位前切除术吻合口漏绝大部分可通过保守治疗治愈。 【关键词】 直肠肿瘤;吻合术，外科;吻合口漏;癌切除术 ［中图分类号］R574［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)10－30-02 吻合口漏是直肠癌低位前切除术最严重的并发症，其发生率为10%～15%［1］。笔者收集2005～2012年我院236例直肠癌前切除术的有关资料，其中20例(占8.47%)发生吻合口漏，现对其发生的原因和诊治情况进行综合分析探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组20例中，男8例，女12例。年龄35～79岁，平均61.3岁。术中吻合方式：吻合器吻合者20例。吻合器吻合后再手工加强缝合者10例，吻合口位于腹膜返折以下者18例，返折以上者2例。吻合口漏发生时间：术后8～17天，绝大部分发生于9～12天。 1.2 诊断 吻合口漏均有以下不同程度的临床表现： 121会阴部或骶尾部出现胀痛或无疼痛，肛门有坠胀感或无，肛门排便次数增多或停止排便排气等。 122吻合口附近血浆引流管引流液无持续性减少，色泽由淡黄色或淡红色转为浑浊脓性，可含粪便样物，粪臭味,引流袋内有气体;骶尾部出现压痛。 123体温正常或可升高。 124血常规检查白细胞及中性粒细胞比率升高或正常。 125通过引流管内滴注泛影葡胺造影可见造影剂进入直肠腔，或在食指引导下通过肛门插管低张泛影葡胺造影，可见造影剂向直肠外弥散。 1.3 治疗 本组20例中2例急诊采用横结肠双腔造口，18例采用综合性措施保守治疗。首先通畅引流,充分引流，引流粪便及气体，减少粪便经漏口至盆腔;保持骶前引流管通畅，必要时可低压冲洗;合理应用抗生素控制感染;全身营养支持;治疗控制原有基础病;适当给予无渣或低渣肠内营养混悬液口服;支持治疗;维持水、电解质及酸碱平衡等措施。 2 结果 本组20例吻合口漏经14～88天治疗后愈合。术后2例发生吻合口轻度狭窄，经扩肛后明显缓解。 3 讨论 3.1 吻合口漏的预防措施 吻合口漏是术后产生其他并发症和死亡的主要原因之一,也是直肠癌前切除术最严重的并发症之一［1］。对于吻合口漏首先重在预防，因此在行直肠癌低位前切除术前应注意以下几点： 311改善全身营养状况：术前纠正低蛋白血症和贫血，因为多数直肠癌患者术前都有程度不等的贫血;积极治疗控制原有基础病，如糖尿病、心血管疾病、高血压等。3312术前充分肠道准备5--7天，少渣或无渣饮食、清洁肠道，使吻合口处无粪便淤积;同时口服抗生素杀灭肠道细菌，可预防结肠中的厌氧菌。  313术中要精细操作，吻合口要保证血供要良好，无张力、无异物、无粪便、无脂肪、无黏膜和坏死组织。手工缝合时过密、过紧等均可影响吻合口的血运，导致愈合不良;使用吻合器吻合时，击发时嵌入周围组织是引起吻合口漏的常见原因，同时端端吻合后切割不完全，导致退出吻合器时吻合口撕裂或助手在从远端直肠或进入肛门时用力过猛至远端直肠损伤也是吻合口漏的原因［3］。我们总结多年的经验是：吻合后从肛门置入一条内径约2cm的肛管至吻合口上方5cm处引流，不仅具有结肠“造口”作用，而且可以防止肠腔内压升高减少漏的发生［2］。 314吻合口旁引流不畅，盆底创面渗液、渗血等不能及时引出继而引发感染可累及吻合口，同时引流管过硬、过粗、位置不当致吻合口损伤也是造成吻合口漏的另一原因。因此要保持骶前引流管通畅，一旦发生吻合口漏时能起到有效的引流和冲洗治疗作用。 315对于女性低位直肠癌因其女性腹膜折返以下的直肠前壁与阴道后壁相连，在施行全直肠系膜切除术时需分离直肠阴道隔，若不注意可造成阴道壁血运障碍和组织的损伤，继发感染可累及吻合口致吻合口漏。 316重建盆底腹膜，术毕应将吻合口完全处于盆底腹膜外，一旦