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类风湿关节炎不平凡的十年
西安医学院附属宝鸡医院 陕西省中西医结合医院 西安市第五医院 西安市风湿病研究所 医联体成员单位 国家临床重点专科 (中医风湿病) 协 作 科 室 团结奋进,勇于创新的医疗团队 Tight control强调: 早期强化治疗(联合DMARDs或联合生物制剂) 密切随访,充分判断病情 更精确的疾病评价体系:应用 个体化治疗,随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系,对患者进行个体化评估:DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数,因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题:早期多种药物联合治疗,会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等,也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * Tight control强调: 早期强化治疗(联合DMARDs或联合生物制剂) 密切随访,充分判断病情 更精确的疾病评价体系:应用 个体化治疗,随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系,对患者进行个体化评估:DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数,因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题:早期多种药物联合治疗,会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等,也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * Tight control强调: 早期强化治疗(联合DMARDs或联合生物制剂) 密切随访,充分判断病情 更精确的疾病评价体系:应用 个体化治疗,随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系,对患者进行个体化评估:DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数,因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题:早期多种药物联合治疗,会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等,也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * 病例:女,30岁,左膝关节肿痛1年,RF和抗CCP均强阳性,CRP和ESR异常,影像学无骨侵蚀改变? 新标准的不足 1 RA治疗的时机:RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。 2 RA治疗的目标:尽可能在较短的时间内(一般3-6个月左右)达到临床缓解或低度活动。如果未能达标,应每1-3月随诊一次,根据疾病活动度调整治疗方案。 3 对于活动性RA患者, MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。 4 如MTX禁忌或不能耐受,其他可以作为DMARDs首选的药物包括来氟米特、生物制剂等。 张文、赵岩. 中华内科杂志,2010 5 未使用过DMARDs药物的患者,可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。 6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。 7 生物制剂使用(1):如最初DMARDs方案治疗未能达标,或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。 8 生物制剂使用(2):对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF?抑制剂,并与MTX联合使用; 9 当一种TNF?抑制剂治疗无效时,可选用另一种TNF?抑制剂,或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。 10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大,但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。 12 如治疗后患者病情持续缓解,可考虑逐渐减药,首先减量或停用皮质激素,其次减 生物制剂,特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。 13 如果病人病情持续缓解,医生可与病人商量,谨慎调整减量MTX或其它传统DMARDs。 14 有预后不良因素存在的患者,应考虑MTX和生物制剂联合治疗。 15 在调整治疗方案时,除疾病的活动情况,还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。 达到临床缓解或低活动度为首要目标 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗(Treat-to-Target) 第1步 诊断RA (ACR87或ACR/ EULAR2010) 使用来氟米特 使用MTX 没有MTX禁忌证 有MTX禁忌证 第1步失败: 转入第2步 否 在3-6个月内达标 是 继续原方案 短期联合
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