单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治摘要单肺通气技术的开展为胸.DOCVIP

单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治 摘要：单肺通气技术的开展为胸外科手术的发展提供了良好的手术条件，但单肺通气也有其不可避免的并发症，即低氧血症，威胁病人的安全，为术中呼吸道的管理增加了难度，是对麻醉医生的重大挑战。国内外很多学者就如何改善单肺通气低氧血症的问题进行了多方面的研究，通过麻醉技术及方法的改进，如：非通气肺应用CPAP、高频通气、通气侧肺应用PEEP等，旨在改善单肺麻醉期间的氧合，降低低氧血症的发生率。本文介绍了单肺通气中低氧血症的原因及其防治方法的进展。 关键词 单肺通气 低氧血症 肺内分流 呼气末正压通气 单肺通气（OLV）技术广泛应用于胸科手术，即对一侧肺进行通气而对另一侧肺进行气体封闭，目前最为常用的是双腔支气管导管法。单肺通气为胸腔内操作创造了理想的操作条件，并为健肺提供保护作用，防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅，避免交叉感染和病灶扩散。单肺通气对呼吸生理的最大影响就是低氧血症，虽然缺氧性肺血管收缩效应(HPV)可使非通气肺血流减少，并转向通气肺，减少了肺内分流，但仍有10％左右的病人发生显著的低氧血症[1] 。如何降低分流(Qs/Qt),提高氧合是OLV中防治低氧血症、确保病人安全的关键问题。 单肺通气时发生低氧血症的主要原因有： 1.导管位置不正确 单肺通气发生严重低氧血症的最常见原因就是导管位置不正确。尤其对于双腔管来说，导管过深、过浅，以及导管发生旋转、左双腔管端进入右支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等都会影响通气，使通气量不足，导致低氧血症的发生。胸科手术常在侧卧位下进行，将患者摆放成侧卧位的过程中可因头颈部前屈、后仰或旋转而造成导管端移位[2，3]。气道峰压是指肺充气过程中最大的气道压力，与吸气流速、胸肺的顺应性及气道阻力等有关。有报道( OVL)气道峰压高于3.4kPa 时, 导管位置异常的可能性(特异性)为89% [4]。临床上常用听诊法和纤维支气管镜法来判断双腔管的位置。但插管后听诊法的正确率仅为60 %。单独依靠临床征象来判断双腔气管导管的位置有15.5%～24%的患者出现导管分隔失败[5] 。为减少围手术期并发症的发生,手术体位放置后,应常规行纤支镜检查。术中,由于手术操作以及各种外界因素造成患者体位的变动,双腔管的位置亦可能发生变化,一旦发生变化,也应立即行纤支镜检查确保导管对位良好，避免低氧血症的发生。 2.体位 由于侧卧位受重力影响,下肺血流多于上肺,剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏压迫,而且横隔抬高,下肺顺应性低于上肺,闭合气量明显上升,功能残气量减少,通气/血流比值下降,如通气稍有不足,易发生肺不张,从而导致PaO2下降。 3.药物因素 血管扩张药(硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂、β2受体激动药等) 均抑制区域性的HPV。血管收缩药(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等)首先收缩供氧正常的肺血管,使缺氧区的血流量增加,削弱了该区的HPV。多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。如硫喷妥钠、氯胺酮等全麻药；芬太尼、哌替啶、吗啡等镇痛药;利多卡因、丁卡因等局麻药；氟哌利多、氯丙嗪等安定镇静药均不影响HPV活动。但戊巴比妥和阿芬太尼可抑制HPV ,且与剂量相关。卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。对HPV抑制强弱为:氟烷＞安氟醚＞异氟醚=七氟醚。氧化亚氮有小而持续的HPV抑制作用、降低吸入气体氧含量(FiO2)、增加肺不张的区域，使PaO2下降。 4.麻醉方式 目前全麻复合硬膜外广泛用于开胸手术,硬膜外阻滞可减轻术中机体的应激反应,降低心肌氧耗等优点,单肺通气后,全麻复合硬膜外者Qs/Qt显著高于全麻者, PaO2显著低于全麻,故开胸手术单肺通气时不宜复合硬膜外[6]。Ignacio在60 例临床实践中观察到,胸段硬膜外麻醉对HPV 有抑制作用[7]。彭从斌[8]等的研究结果也显示胸外科手术病人在进行单肺通气时选择全身麻醉联合硬膜外麻醉要慎重，硬膜外平面过高可增加肺内分流，降低氧合。 5.其它 其他导致低氧血症发生的因素：快速过量补充晶体液稀释静脉血,使分流增加；吸入纯氧的时间过长导致吸收性肺不张；侧卧位如体位不当（腋下支撑物过高等）或下侧肺原有某些病变使血流量减少；下侧肺的分泌物未及时排除，出现阻塞性肺不张；因下侧肺处于左心房水平以下，易发生肺间质水肿，使小气道闭合肺容量下降。这些因素可使下侧肺的血液流向上侧肺，结果使低氧血症的趋势更严重。有报道[9]术前肺功能良好的病人比肺功能差的病人术中PaO2 值更低可能与患者肺内源性呼气末正压,在OLV 时保护较有利的功能残气量(FRC) 有关。 低氧血症的防治 1.增加吸入氧浓度 吸入纯氧几小时内不会产生吸收性肺不张，也不会发生氧中毒。但使用争光霉素、丝裂霉素、胺碘酮后的病人，FiO2＞0.3 就会产生肺部并发