大范围脑梗塞之一般处理准则-cgmhorgtw.PDFVIP

大 範 圍 腦 梗 塞 之 一 般 處 理 準 則 revised and updated by Tzu-Kang Lin [林 子 淦 ] Nov. 22, 2007 一、 前言： 大範圍腦梗塞〈Large hemispheric infarct〉雖只占所有缺血性中風的 3%到 15% 左右，但卻是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。大範圍腦梗塞一般是指梗 塞範圍占中大腦動脈分布區三分之二以上(1)；惡性中大腦動脈梗塞〈malignant MCA infarction〉則指因病情惡化，需住進加護病房治療呼吸衰竭及腦壓升高 的病例(2)。文獻上報告大範圍腦梗塞的死亡率可從 17%到 80%。不過，死亡 率與梗塞的範圍有很密切關係，惡性中大腦動脈梗塞的病例一般死亡率可高達 80%以上(1-4)。 二、大範圍腦梗塞之診斷與監測 大範圍腦梗塞的臨床症狀上，病人可表現出多重偏癱、偏麻、偏盲、語言障礙 及眼球偏移至中風側腦半球等廣範圍腦功能區障礙，病人也可能在發病起始就 有意識障礙。大約一半左右的病人會惡化，惡化的原因包括腦水腫、梗塞範圍 擴大、出血性梗塞，癲癇發作或其他內科併發症。腦水腫多在第二至第五天發 生，進而造成症狀之惡化，主要是昏迷指數下降、意識變差、或瞳孔放大及無 光反射等腦脫疝之徵象，病人可能繼之出現腦幹症狀與呼吸衰竭。 每位大範圍腦梗塞之病人都應接受一次或多次的無顯影劑注射頭部電腦斷層 攝影 (non-contrast computerized tomography, CT) 檢查，除初步排除腦出血或其 他腦部病變外，可幫助確定梗塞範圍的大小， 同時監測繼之而來的腦浮腫變 化，對病人的治療選擇及預後之判斷有極大之幫助。若對病人的處置有所幫助 時，也可選擇腦部磁振造影 (magnetic resonance imaging, MRI) 、 磁振血管造 影(magnetic resonance angiography, MRA) 、或電腦斷層血管攝影術(computed tomographic angiography, CTA)等，但是以不耽誤治療時間為原則。 於大範圍腦梗塞病人中，早期診斷出是否屬惡性大範圍腦梗塞 (指非手術治療 後仍然病情惡化) 非常重要，尤其是在臨床變化之前。惟有如此，方有可能在 最早的時機對真正須要去顱減壓術的病人進行手術。一些研究及文獻顯示使用 diffusion-weighted MR imaging (DWI)、PET-imaging、 microdialysis、EEG、CT parameters 及 evoked potential (EP)等可能有助於臨床變化前早期診斷出惡性大 範圍腦梗塞，如發病後 14 小時內 DWI 異常變化的體積大於 145 立方公分。惟 有效的早期診斷惡性大範圍腦梗塞仍須以後更深入及大規模的臨床研究確認 (5-9) (Level III)。 對於大範圍腦梗塞的病人，需嚴密監測血壓、心跳、呼吸、血氧濃度、體溫、 意識狀態、肌力與瞳孔等生命跡象與神經症狀。使用頭部電腦斷層攝影或顱內 超音波追蹤中線偏移之程度，有助於早期預測腦水腫與腦脫疝之可能性(10,11) (Level III)。對疑似高顱內壓的病人做連續性的顱內壓監測，可能有助於預測病 人的預後，但其臨床的實用價值仍未被確立(12) (Level IV)。 三、 大範圍腦梗塞之處置 甲、一般治療原則 大範圍腦梗塞一般處置與急性缺血性腦中風相同：（參考腦中風學會發表之「急 性缺血性腦中風之一般處理原則」）(13,14) 血壓： 急性缺血性腦中風時，如收縮壓在 220 mm Hg 以下且舒張壓在 120 mm Hg 以下時，可以不需要立即藥物治療。當血壓高時，首先須考慮急性 腦中風之壓力(stress)反應 ，排除膀胱尿脹，及治療疼痛或顱內壓升高。 須小心的是，降低血壓可能使腦部的灌流壓力不足，而更加重腦缺血。 建議收縮壓在 220mm Hg 或舒張壓在 120 mm Hg 以上才考慮給予降血 壓治療(Level IV) 。除非病人在發作三小時內需血栓溶解治療，或血栓