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广西科技大学第二附属医院 （柳州肿瘤医院） 进修申请表 申请进修科别 申请人姓名 申请人单位 申请进修期限 科教科或医务科电话 申请人电话 申请人单位地址 邮政编码 电子邮箱（E_mail）： 填表时间 年 月 日 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 职 称 职 务 科室/专业 最高学历 （以证书为准） 毕业学校 健 康 状 况 是否党 团 员 何时参加工作 执业 证书 发证日期 注册时间 资格证书编号 执业证书编号 本人学历及工作经历 目前业务能力 进修科室： 进修期限： 进修目的要求 选送单位意见 签 名: 盖 章: 年 月 日 接收单位审查意见 住院病历评分 进修资格 认 定 签名： 　　　　　　　年 月 日 签 名： 签 章： 　　 年 月 日 签 名： 　　 年 月 日 广西科技大学第二附属医院（柳州肿瘤医院）进修说明 1、请先填写《进修申请表》（申请表可向我院教学科研部函索或直接到教学科研部领取，复印亦可，按要求填写表格所需内容，填写要求情况属实，书写工整清晰。 2、《进修申请表》请寄回：柳州市箭盘路17号广西科技大学第二附属医院 教学科研部 收 　邮编： 545006 同时请附上： ①学历证明。 ②专业执业资格证书及执业证书（包括医师执业资格证、护士执业资格证、特殊专业学科上岗资格证）的复印件（学历证明和执业资格证书的复印件上要求盖上所在单位的人事部门公章）。 ③临床专业医师须附上申请者本人所书写的与进修专业相关的住院病历一份。 3、进修申请人请按以上要求附上所需材料，如材料不实或不全，我院将不予受理。 4、进修人员必须具备良好的医德医风，遵守我院的进修生管理制度。 进修主管部门：广西科技大学第二附属医院 教学科研部 联系电话：0772 - 3198713 传真：0772-3199849 联系人：李老师 注：凡是修满六个月或一年学习期限者发给结业证书，修3个月或短期参观学习者发给学习证书或学分证明。