潜江中心医院2014年6月份等级医院评审创建工作实施方案自.DOCVIP

潜江市中心医院 2014年3-6月份等级医院评审创建工作实施方案 自2012年全面启动创建三级甲等医院工作以来，我院等级医院评审取得了一定的成绩，把握住了省卫计委按区域规划三级医院机会，通过积极申报被核定为三级医院，同时通过广泛宣传、深入动员、有效组织，全院人员反复学习等级医院评审标准，按PDCA质量管理持续改进理念进行实践，并组建了自己的内审员队伍，在此基础上，我院创三工作具备了攻坚克难的条件，为保障创三工作的持续并有成效的开展，特制定此方案。 一、指导原则： 坚持“以评促建、以评促改、重在内涵”的工作方针，依据《2011三级综合医院评审标准实施细则》结合我院实际情况，分阶段落实637条评审条款的要求，通过全院干部职工的广泛参与，开展数据专班建设，理顺创三领导小组架构、明确创建工作领导负责制、建立奖惩制度保障创三工作的推进。 二、工作目标： 在3个月内，48项核心标准达到“C”级要求。 三、具体措施： 1、领取标准（2天）：各落实部门按照创三办发布的核心标准分配方案（附件一）领取标准（签到为准），并对照《三级综合医院现场评审办法》（附件三）与《实施细则》认真研究领取的标准。 2、确认标准（3天）：领到标准的科主任主动找标准责任人商议，确认领取标准，如对标准分配有异议，请与责任人填写“评审标准推荐表”（附件二）并双签名后申请重新分配标准，自标准领取3天后未提出异议的，视作领取标准。若推荐科室不领取该标准，由创三领导小组集体决议标准归属。 3、组织实施阶段（80天）：由落实部门科主任根据分配标准“C”级要求制定“整体达标方案”，与责任人商议需要的资源（人、财、物），同时制定“计划进度表”，并负责组织人员、协调相关部门落实达标计划，使我院的标准化达到“C”级要求。需要其他职能科室参与或配合的，职责内的事，不得以任何借口推诿，如不配合请责任人协调解决。对标准“C”级要求有疑问的请参照《等级医院现场评审办法》实施。在确认标准后一周内将“达标方案”及“达标计划进度表”（电子版及签字纸质版各一份）交创三办，并每月底提交创建工作总结，责任人签字后交创三办。责任人务必动态掌握达标进程。 4、督导阶段（全程督导）：创三办根据计划进度表组织责任人进行检查，掌握整体进度，及时报导先进科室，通报后进科室。每月召开领导小组责任人工作会议，责任人介绍责任标准的达标进程，创三办通报督查结果，商议解决创建过程中的突出问题，必要时请先进科室介绍经验。 5、验收阶段（10天）：由创三办公室制定验收计划，按照系统追踪方法对标准所涉及的相关科室进行检查。根据检查中发现的落实部门或执行部门存在的问题，由创三办草拟奖惩通知，召开创三领导小组阶段工作会议，落实奖惩方案。 6、编写创三简报，制定下一阶段实施方案。 四、保障措施： 1、成立 “第七章数据统计信息工作组”负责第七章的信息化建设及各科创建中需要的统计数据。 2、请荆门二医讲课及定期安排创建先进个人外出学习。 3、下发《潜江市中心医院等级医院创建迎评工作奖惩暂行办法》，签订潜江市中心医院创建迎评责任书。附件四、五 4、根据领导分工及职能科室人员调整，对“创建三级医院领导小组”（潜医发 12 8号文件）进行部分调整，明晰组织构架，制定工作流程。附件六、七 5、等级医院评审各科联络员。附件八 五、注意事项： 1、依托医院目前条件，进行适合我院的标准、制度、流程建设，提升工作效率，避免浪费。 2、注重流程改进、质量体系建设。避免盲目添置设备，增加人员等现象。 3、注重留下工作痕迹，即是创建工作需要，也为定责留下证据。 附件：一、核心标准分配方案 二、“评审标准推荐表” 三、《三级综合医院现场评审办法》 四、《潜江市中心医院等级医院创建迎评工作奖惩暂行办法》 五、潜江市中心医院创建迎评责任书 六、创三领导小组 七、创三办工作流程 八、各科室、部门创三联络员 创三办公室 二○一四年三月五日