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从液体治疗谈临床急救概论与基本概念液体治疗的基本原则液体治疗的实施 液体治疗是指通过补充（或限制）某些液体使机体维持体液及内环境稳态的治疗方法，属于液体管理的范畴。寻找共同语言 外科补液围术期液体管理内科急症补液液体治疗重症液体 复苏经验性治疗…… 因不同临床专科，“液体治疗”从理论到临床实践均存在较大差别。 ——寻找共同语言回顾再出发血流动力学治疗概念血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特定及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律，涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。血流动力学治疗以血流动力学指标为依据（目标），以组织灌注为导向（目的）来实施。这些具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键。重症血流动力学治疗—2015北京共识概论与基本概念液体治疗的基本原则液体治疗的实施补液方法--众里寻他千百度？1.外科补液原则累积丢失量+生理需要量+额外丢失量 原则：24小时补充1/2累积丢失量+生理需要量+额外丢失量，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，缺啥补啥。。。累积丢失量：是饿着还是撑着？生理需要量：是生理还是病生？额外丢失量：眼见为实不为实？补充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS补满总量，发热加量说好的治疗液，肠内、肠外营养液呢？体温升高怎么算？。。。2.其他专科补液原则，如围术期限制性补液，心内科利尿限水“习惯”….实际操作上“液体量”跨度大，无论是安全性还是有效性都有待优化。补液方法—却在灯火阑珊处？目标导向的治疗—为你所实施的治疗找到目的和合适的指标你进行液体治疗的目的是什么？可以通过那些指标来反映治疗已达成你的目的？重症血流动力学治疗—2015北京共识液体治疗的目的1.危重患者液体复苏，全身组织、器官的灌注。2.维持脱水，电解质、酸碱平衡。3.能量及营养物质的补充。4.治疗用药溶媒。 “目的”告诉我们需要开始治疗，以及何时到达治疗的终点，但它不告诉我们方法，方法可能来自于那些多个的目标，所谓“目的为终点，目标为导向的治疗”。重症血流动力学治疗—2015北京共识目标导向的液体治疗心率—代偿 反映有效循环血量状态的敏感指标，经液体治疗后恢复到基础心率。血压—压力 液体治疗后MAP＞65mmHgCVP—容量 反映前负荷，CVP8-12mmHg尿量—器官灌注 尿量＞0.5ml/h乳酸—组织灌注、代谢 6h乳酸清除率＞10%ScvO2（SvO2）—氧供 中心静脉（混合中心静脉）血氧饱和度＞70%（65%） 2012国际拯救脓毒血症指南起点到目标的结合统一 补液基本理论做为开始进行液体治疗，具体实施的理论指导，如估算补液量，补液种类等。病史及专科情况既要兼顾全身情况，也要遵循一定的专科特性。目标导向的治疗让治疗的目标，尺度更加明确，体现个体化。常用液体种类的特点能量营养液血制品胶体液晶体液浓缩RBC新鲜冰冻血浆5%GS氨基酸脂肪乳右旋糖酐贺斯羟乙基淀粉200/0.5万汶羟乙基淀粉130/0.4白蛋白生理盐水林格氏液平衡盐液常用液体种类的特点—晶体液常用晶体液—生理盐水、林格氏液、平衡盐液均为等渗液体，输注后按比例分布在细胞外体液间隙大部分情况下液体治疗的主要种类，同时补充血管内及组织间隙液体；扩容效果一般，输注90分钟后约1/4量留在血管内；输注大量晶体也可引起组织水肿，如肺水肿，浆膜腔漏出；生理盐水 并不“生理”，量多可引起高氯性酸中毒；林格氏液（复方氯化钠溶液） 含NaCl、KCl、CaCl2，接近血浆生理，可引起高氯性酸中毒；平衡盐液（乳酸钠林格氏液） 乳酸根代替CL-，常用，血乳酸升高或肝功能受损时慎用。MDRXDR常用液体种类的特点—胶体液常用胶体液—人血白蛋白，羟乙基淀粉提高血浆胶体渗透压，扩容效果好，但争议不断。扩容效果好，扩容维持时间长，较少引起组织水肿；价格昂贵，危重患者使用存在不良风险；人血白蛋白--谁用谁知道？20%白蛋白50ml可扩充血容量约200ml，减少血浆外漏，减轻水肿；提升血浆蛋白，有利药物结合，优化药代、动力学；2004年SAFE研究结果：液体复苏时无论是ICU内住院时间，机械通气时间，还是重症患者28天及90天死亡率均无差别。2014年ALBIOS研究结果：重症感染患者28天及90天死亡率均无差别； 仍是最安全胶体，该用还得用，证据不足，理性对待。。。MDRXDRFinfer S，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensi