羊水栓塞患者的抢救及预防.docVIP

精品论文 参考文献 羊水栓塞患者的抢救及预防 刘春丽　陈桂贤（烟台长岛县人民医院 265800） 【中图分类号】R714.46 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0019-02 羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的出血、休克和弥散性血管内凝血等一系列病理改变。为极其严重的分娩并发症，是造成孕妇死亡的重要原因之一。可发生于妊娠晚期分娩或早孕大月份钳刮，发生于足月分娩者死亡率高达70％～80％。 1　抢救要点 一旦有羊水栓塞之表现，应立即处理，治疗原则为停止静脉滴注催产素。先是抗休克、抗过敏，解除肺动脉痉挛，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤容同时补充凝血因子。少尿、无尿时应用利尿剂，防治肾衰。条件允许时做下腔静脉插管，测中心静脉压同时抽血进行必要化验检查。 1.1 纠正缺氧 遇有发绀或呼吸困难者，立即大流量、高浓度正压给氧，必要时气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧，减轻心脏负担，有利于复苏及防治肾衰。 1.2 抗过敏治疗 尽早大量应用肾上腺皮质激素，如氢化可的忪200～500mg或地塞米松40mg静脉注射，根据病情可重复使用。 1.3 抗凝血治疗 (1)肝素的应用 肝素在本病中的应用争议较大，有人认为羊水栓塞时高凝状态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素会加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输新鲜血为主，但实际上即使是临床上血液不凝阶段时，高凝状态仍在继续，高凝与纤溶亢进两个阶段并不能截然分开，而是两者相互交叉重叠，而且随着羊水不断进入母血循环，高凝不断出现，如果仅补充凝血物质反而更助长了羊水的促凝作用，形成全身血管的栓塞，因此羊水栓塞一发生应立即用肝素以抑制血管内凝血保护肾脏功能，不能急于用抗纤溶药物，早期纤溶阶段对疏通微循环有其好的一方面，因DIC引起的出血主要是在由于大量纤维蛋白原及纤维蛋白裂解产物的强大抗凝阶段，而不是单纯的纤维蛋白原的减少，随着裂解产物的排出，出血就会停止，只要DIC过程停止，血浆中的纤维蛋白浓度很快就会自行回升。因此过早补充纤维蛋白原有害无利。随着病情的发展纤溶亢进成为出血主要原因时才能在肝素化的基础上加抗纤溶的药物如：氨基己酸或抗血纤溶芳酸等。 肝素是一种硫酸黏多糖，具有强大的抗凝作用，可抑制血液凝固过程中的许多环节，主要有：①抑制凝血活酶的生成；②对抗已形成的凝血活酶；③阻止凝血酶原转变成凝血酶；④对抗凝血酶的作用；⑤阻止血小板凝集和破坏，从而保护未与促凝物质结合的凝血因子和血小板，使之不再被消耗；⑥抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白；⑦对血管内已形成的血栓无溶解作用。 产科DIC应用肝素的原则：①羊水栓塞一旦诊断应尽快使用肝素；②存在消耗性低凝期，而且促凝物质仍继续不断地进入血循环时可应用肝素；③合并胎盘早剥时，应及时终止妊娠，肝素应用慎重；④合并妊娠期高血压疾病，特别是平均动脉压ge;18.7kPa时慎用；⑤合并重症肝炎时慎用，因肝功能已受损害，会加重凝血功能的障碍；⑥产后出血所致的不可逆休克时应慎用；⑦当血小板计数已降到很低时慎用。 用法：首次0.5～1mg/kg(1mg=125U)，一般以25～50mg+生理盐水100ml在1h内滴完，可用试管法测凝血时间作监护，必要时3～4h重复，维持凝血时间在15～30min，若凝血时间lt;12min，提示无效应加大肝素剂量，如凝血时间gt;30min提示肝素用量过大，需及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗，可给予最后一次肝素量的鱼精蛋白量(1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素)，如肯定在高凝阶段的发病早期，首次剂量可用50～75mg静脉推注而速效，临床上认为当症状发生在1h之内应用较好，如果在未得到实验室结果之前，可先用肝素25mg+5％葡萄糖液100ml静脉滴注，30～60min滴完。 (2)补充凝血因子和血小板 ①输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，每200ml含血浆蛋白60～80g／L，纤维蛋白原2～4g/L。 ②纤维蛋白原：每次2～4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g／L。 纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。 ③血小板：血小板低于50times;109／L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200m]，约合处理全血量2500ml，平均含血小板(2.5～3.0)times;1011个，可提升血小板(10～20)times;109／L。 ④凝血酶原复