腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石52例.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石52例 汪昱（崇州市人民医院肝胆外科 四川成都 611230） 【摘要】目的 探讨慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的可行性及手术并发症的防治。方法 回顾分析2007年8月至2011年6月我院52例施行LC手术治疗的慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石患者的临床资料。结果 6例中转开腹，1例因胆管损伤行胆管端端吻合，T管引流术，1例因出血行止血术，4例因解剖困难中转。余46例均经腹腔镜完成手术。结论 慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石不是LC手术禁忌，但要求术者要有足够的耐心，操作娴熟精细，严格遵照操作规程施术，若Calot三角致密粘连无法分离、胆囊区暴露不清无法分离、胆囊动脉出血处理不满意、胆囊管萎缩无法解剖出胆囊管、术中发生胆总管损伤情况，适时的中转开腹。故我们认为对慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的患者施行LC是安全可行的。 【关键词】 萎缩性胆囊炎 胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）16-0088-02 目前腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的金标准，随着多年来的探索和发展，慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石不再是LC手术禁忌证。在2007年8月至2011年8月，我科在严格掌握手术适应证的前提下为慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石患者施行LC，取得了满意效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组52例中男17例，女35例，34～76岁，平均55岁。病程2-20年不等，均为择期手术。术前B超检查示胆囊缩小，壁不同程度增厚，均提示胆囊呈明显的慢性炎症且萎缩，少有或不含胆汁，胆囊内几乎充满结石，胆总管略增粗（lt;1.0cm）或正常，均排除肝胆管结石，肝功均正常。 1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，采用四孔手术法，常规置入腹腔镜器械，探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况。分离粘连，暴露术野，寻找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角，游离出胆囊管、胆囊动脉，清晰显示肝胆总管。游离胆囊动脉时注意避免损伤变异的肝右动脉[1]。如三角??无法分离，胆囊管不能显露，甚至胆囊管萎缩紧贴肝胆总管，可采用逆行切除法，也可于胆囊壶腹部或胆囊底切开胆囊，取出结石，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，切断胆囊颈部，再行切除胆囊。 2 结果 中转开腹6例，1例因胆管损伤行胆管端端吻合，T管引流术，1例因出血行止血术，4例因解剖困难中转，余46例均经腹腔镜完成手术。术后置血浆引流管42例，安置时间（3-7天），所有手术（包括中转开腹）均治疗痊愈。1例因胆管损伤行胆管端端吻合，T管引流术患者于6月后顺利拔除T管，无并发症出现。 3 讨论 3.1 由于慢性萎缩性胆囊炎慢性炎症的长期刺激，胆囊往往与周围组织致密粘连，如合并结石有极高的恶变率，应早期手术。由于此类患者Calot三角难以解剖，因此要求术者具备较高的腹腔镜技术水平及足够的耐心。胆囊颈部与肝胆总管粘连严重，条件允许情况下可解剖出胆总管前壁后进一步确认胆囊管位置，在确定分离间隙后用弯分离钳从前后三角逐步、分次分离。仍分离不清时，如三角区无法分离，胆囊管不能显露，甚至胆囊管萎缩紧贴肝胆总管，可采用逆行切除法，本组25例采用此法完成手术。或将胆囊胆囊底切开，取出结石，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，防止损伤肝总管，本组4例采用此法完成手术。用上述方法仍无法显露胆囊管的5例患者，1例因胆管损伤行开腹胆管端端吻合，T管引流术，4例中转开腹完成手术。 3.2 对于胆囊血管等处理同样小心，应在辨清胆囊颈、胆囊管、胆囊血管与右侧肝管及肝胆总管的关系，确认胆囊动脉后用钛夹夹闭，使大部分受牵拉的胆囊颈得到松解，胆管与肝管、胆总管之间的关系变得清晰，减少了损伤右侧肝管及肝胆总管的可能。 3.3 处理完Calot三角后，由于胆囊萎缩纤维化，胆囊壁浆膜下间隙解剖层次不清，自胆囊床分离胆囊困难大，强行分离可能深入肝组织导致难以控制的出血（本组1例出血中转即系此出血中转，并行肝创面缝合修补术）。故我们采用不完整切除胆囊，保留胆囊少许后壁，将保留的胆囊后壁粘膜用电灼破坏，若创面有较多渗血，可置明胶海绵压迫止血并置血浆引流管引流[2]。本组18例用此法止血成功。术中针对具体的病例选择不同的术式，注意检查肝外胆管的连续性、完整性以及标本胆囊管的情况，这是早期发现胆道损伤的有效方式[3]