腹腔镜手术的麻醉 郭民海.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜手术的麻醉 郭民海 郭民海 （黑龙江省绥阳林业局 职工医院 157212） 【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0416-02 腹腔镜手术技术越来越被外科医生和手术患者接受。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复常规饮食早、住院时间短的特点，尽管其手术时间较长、手术费用及并发症发生率较高。对于麻醉医生而言，腹腔镜手术所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰。 1 腹腔镜手术的适应证和禁忌证 除了颅内高压、脑室腹腔分流术后等少量疾病不宜采用腹腔镜手术外，其余均可使用腔镜微创技术。研究表明，呼吸功能不全的患者应用腹腔镜手术可减少术后呼吸系统并发症，尽管术中管理困难加大。若能在气腹时限制腹压，进行母、胎监测，保证母体充分供氧和正常的???氧化碳张力，积极预防仰卧位综合征和栓塞，即使对患胆道疾病需手术治疗的三期妊娠的患者，仍可安全的进行腹腔镜胆囊手术。但对肾功能不全的患者，由于腹内压增高对肾血流不利，为防止术后肾功能不全恶化，应加强对血流动力学管理，并避免使用有肾毒性的麻醉药物。 2 腹腔镜手术的麻醉选择 由于术中多种因素可引发高碳酸血症，因此，一般而言，腹腔镜手术均采用带气囊的气管导管插管全身麻醉或气管插管全身麻醉复合椎管内阻滞。尽管有喉罩用于腹腔镜手术的报道，但由于腹腔镜手术患者腹内压增高后致气道压升高，若超过一定限度，喉罩可能出现漏气，并且还有反流误吸的危险。因此，喉罩通气只能作为腹腔镜手术的一种“备用选择”。 3 腹腔镜手术的术中管理 因腹腔镜手术的特点，麻醉诱导、术中监测及术后处理均与常规手术略有差异。 3.1 麻醉处理 麻醉的诱导和维持与开腹手术的全身麻醉相同，但对心血管功能较差的患者应避免使用抑制心肌的麻醉药。需要注意的是在麻醉诱导加压给氧去氮时，尽量采用略小的潮气量、高呼吸频率的辅助呼吸方式，避免大量气体进入胃，干扰手术操作。有研究表明，腹腔镜手术手术前放置胃管，可减少胃肠道穿孔，有利于右上腹牵开而改善腹腔镜术野。 对麻醉药，氧化亚氮由于可产生肠胀气和恶心，因此在腹腔镜手术中应用有争议。而异丙酚因具有一定的抗术后恶心呕吐作用倍受青睐。 3.2 术中监测 除了常规监测外，腹腔镜手术术中应注意监测呼气末CO2(PETCO2)。一些腹腔镜手术的并发症，如CO2皮下气肿、气管导管意外滑入支气管等，均可经 PETCO2早期发现。因为心排出量降低和通气/血流比值异常时，PETCO2往往低于动脉CO2分压，因此，必要时还可监测动脉血气。对于危重患者，需直接动脉压、中心静脉压或肺动脉压、肺毛细血管楔压监测，防止麻醉诱导、建立气腹和体位变动时，血流动力学的剧烈改变。由于心排出量与腹内压呈反相关关系，因此，对此类患者更应注意监测腹内压和血流动力学的变化，最好将腹内压控制在8～12mmHg，并注意头高位的程度。对术中出现难治性持续性的高碳酸血症、酸中毒或混合静脉血氧饱和度降低的患者必要时也可适当放气，降低腹内压力。 在腹腔镜手术中，在置入注气套管建立气腹非常重要，将Veress针和套管盲插腹腔有损伤腹壁血管、胃肠道、肝脾及大血管的可能性。Gee等回顾2201例腹腔镜手术，发现损伤大血管的可能性为0.14%，并主要集中在左髂总静脉、右髂总动脉和左髂内动脉。为避免置入Veress针和套管引起的以外损伤，Hasson等采用小腹腔镜技术建立气腹，然后在小腹腔镜切口处置入大的套管，这样可以减少Veress针和套管盲插腹腔引起的损伤。 还有研究表明，腹腔镜手术术中低血压和低温的发生率分别为12.9%和6.2%，而开腹手术为3.4%和2.9%，31.4%的腹腔镜手术患者回恢复室的温度为35℃。其中低血压与气腹、体位有关，但低温原因目前还不清楚。提示对腹腔镜手术患者术中应注意保温。 4 腹腔镜手术的术后处理 开放胆囊手术术后呼吸功能异常的特点是以限制性呼吸功能异常为主，主要表现为肺活量和功能余气量的减少。原因主要是术后疼痛所致。腹腔镜手术避免腹部切口，减轻术后疼痛，降低了术后呼吸系统并发症的发生率。 但是腹腔镜手术也有其特有的不足之处，如术后恶心呕吐(PONV)发生率高达40%～70%，特别是年轻的女性患者。有学者认为除了阿片类麻醉药外，气腹也有一定的致PONV作用。因此，对腹腔镜手术患者，应考虑预防性使用5羟色胺受体拮抗剂，如昂丹司琼等。 开腹手术患者