腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石的术后护理对策.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石的术后护理对策 黄小芹 　　（黑龙江省大兴安岭地区人民医院普外科 165000） 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0194-02 　　随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和经逆行胰胆管造影(ERCP)技术的广泛应用和成熟，双镜联合使用已能使多数胆囊结石合并胆总管结石患者免行传统开腹手术。在胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗中，腹腔镜与内镜联合的阶梯治疗已成为微创治疗规范［1，2］目前许多外科医师更愿意接受两步法，先行十二指肠镜下乳头切开+鼻胆管置入术(EST+ENBD)，然后行LC或先行LC，然后行EST+ENBD我科室自2009年6月尝试在腹腔镜下经胆囊管顺行插入导丝达十二指肠腔内，配合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石。真正体现了微创外科的优越性，现报道如下: 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料选择2009年6月～2014年4月我科胆囊结石合并胆总管结石住院患者30例，男16例，女14例年龄42～86岁，平均64岁胆总管直径10～20mm，均无EST及胆囊摘除禁忌证所有病历术前均经B超磁共振胰胆管造影(MRCP)CT等影像学资料确诊为胆囊结石合并胆总管结石。术前排除合并肝内胆管结石肝内外胆管狭窄合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎壶腹部肿瘤等疾病 　　1.2 方法 在气管插管麻醉下常规建立气腹，导入腹腔镜器械，解剖胆囊三角区，处理胆囊动脉，显露胆囊管胆囊颈部及部分胆总管，向上向前提起胆囊底部拉直胆囊管，距胆总管约20mm处胆囊管前壁用电凝钩点灼见胆汁流出，胆囊管远端上一个钛夹阻止胆汁流入腹腔，导入带导丝乳头切开刀于腹腔，切开刀弧度向下在胆囊管开孔处插入并送入导丝患者头转向左侧，气管插管套管的右侧放入牙垫，插入十二指肠镜到达十二指肠降部，调整至乳头附近，看到导丝从十二指肠乳头穿出，由十二指肠镜治疗通道插入圈套器(或取石网篮)套住导丝头端(软硬结合部附近)，收紧圈套器后退带出导丝，沿导丝插入切开刀经乳头入胆总管内，在C臂X线机监控下完成乳头切开取石将单猪尾鼻胆管置入肝总管内，退出十二指肠镜腹腔镜在距胆总管10mm处用生物夹夹闭胆囊管，横断后剥离取出胆囊，温氏孔置引流管，鼻胆管末端接引流袋，术毕。 　　2 术后护理 　　2.1 一般护理 全麻术后要求患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，去枕平卧，防止呕吐，低流量吸氧8h，术后禁饮食24～48h，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适严密观察各项生命体征腹痛及腹胀情况，如有异常及时报告医师。术后2，8，24h检测血淀粉酶变化因全麻插管刺激呼吸道，患者术后出现咳嗽咳痰，应鼓励患者咳嗽，并协助其拍背排痰，必要时吸痰，常规给予呼吸道雾化处理。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，防止下肢静脉血栓形成，加快恢复过程。 　　2.2 饮食护理 术后血尿淀粉酶无异常肛门排气即可行流质饮食，少食多餐，逐步过渡到半流质饮食正常饮食，以高热量高蛋白质低脂肪饮食为主，宜少量多餐，禁食产气食物，如牛奶豆制品术后腹内气体多，影响肠蠕动，还应多食富含粗纤维的蔬菜水果，保证大便通畅。 　　2.3 心理护理 术后注重交流，及时掌握其心理变化与身体不适，使其保持良好积极的心态，促进早日康复。因患者进行了2次手术，更需要得到医护人员及家属的关心和体贴，医护人员要多与患者交流，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。 　　2.4 引流管护理 经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧颊部和床旁，并连接引流袋。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状量以助于判断病情。如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞，应调整体位，或行鼻胆管冲洗，保证引流通畅。定期更换引流袋，进行鼻胆管冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。腹腔引流管应妥善固定，防止脱出，保持引流通畅，密切观察引流液颜色量及性质，如出现血性液体，或胆汁样液体需立即报告医师，及时处理。一般术后2d拔除腹腔引流管，术后5～6d造影无结石残留后拔除鼻胆管。 　　2.5 并发症的观察及护理术后需密切观察急性胰腺炎上消化道出血穿孔胆漏等并发症，观察切口有无红肿疼痛渗血渗液及流脓等，切口要保持干燥，及时更换敷料。本组8例患者出现一过性血淀粉酶升高，3d后恢复正常。本组未发现胆漏及乳头切开引起的穿孔出血，仅1例术后1～2d肝下引流管有少量含胆汁液体引出，其后自行缓解2例出现剑突下切口感染，给予