腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的手术解剖入路和处理对策.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的手术解剖入路和处理对策 王建国(内蒙古林业总医院普外三科 022150) 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0278-02 　　腹腔镜胆囊切除术，目前已经成为胆囊切除术的金标准，胆囊动脉的良好解剖及结扎切断，对于胆囊三角的显露，胆囊管，胆总管和肝总管的清晰解剖有重要的临床意义。据文献统计，约有1%的腹腔镜胆囊切除术中出现胆囊动脉出血[1]。胆囊动脉出血，盲目结扎，可增加胆道损伤的几率，腹腔镜胆囊管切除术中转开腹的重要原因也是胆囊动脉出血[2]。为更好的再腹腔镜胆囊切除术中解剖胆囊动脉，预防并发症的发生。本文探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的手术解剖入路及相关情况的处理对策。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　我们收集了2010年10月到2013年10月腹腔镜胆囊切除术125例患者资料。其中女87例，男38例。所有病例均行超声检查，部分患者又行CT或MRI检查。其中胆囊结石并胆囊炎101例，胆囊息肉24例，胆囊结石并胆囊息肉6例。急性胆囊炎并胆囊结石5例。上腹部手术病史有15例，下腹部手术病史有9例。术中胆囊动脉出血例，胆囊动脉变异例。术后均为良性病理诊断。 　　1.2 方法 　　常规行三孔法实施手术，具体手术步骤如下： 　　1.平卧体位，常规消毒铺无菌巾，脐孔上缘弧形切开10mm，气腹针穿刺两个落空感后进入腹腔。二氧化碳压力12mmHg，置入10mm戳卡，进镜。2.在直视下剑突下两横指，廉状韧带右侧置入10mm戳卡，在胆囊底部上方肋缘下两横指置入5mm戳卡。3.更换头高脚底，身体左倾30度。3.两把操作钳交替更换，向左上方牵拉胆囊壶腹至最佳位置，胆囊前后三角交界处稍上方，剪刀剪开浆膜层，剪刀置入浆膜层下方直视剪开离壶腹稍上方胆囊前后三角之浆膜。可用腹腔镜吸引器头，利用较小负压在后三角内脂肪层剥离，靠近肝床不易分离时，可用电刀或超声刀离断，以彻底解剖胆囊后三角。同法解剖胆囊前三角，分离胆囊动脉并结扎离断。并将胆囊管解剖，结扎离断。将胆囊于肝床电凝分离。4.肝床止血，再次检视结扎之胆囊管和胆囊动脉残端。5.术毕。 　　2 结果 　　125例手术均顺利完成腹腔镜下胆囊切除术，因胆囊三角区炎症较重，中转开腹2例。其它均属正常。如患者出现右上腹部隐痛不适或出现消化不良，3个月后均好转。 　　3 讨论 　　腹腔镜胆囊切除术术中胆囊动脉的解剖有着极其重要的临床意义，从胆囊动脉对胆囊壶腹的张力角度来看，胆囊动脉相对于胆囊管较短，对胆囊壶腹部形成较大的张力，限制胆囊三角的显露。只有对胆囊动脉进行有效的解剖和离断，才能更好的显露胆囊三角区域的其他结构，诸如胆囊管，肝总管及胆总管，同时也可避免胆囊动脉的出血。为手术形成良好的视野。避免中转开腹手术。笔者对胆囊动脉的解剖是对胆囊前后三角的壶腹部稍上方的相对安全区域内将胆囊浆膜层剪开，将剪刀在浆膜层下钝性分离胆囊前后三角可见透亮的浆膜层，此法有可减少因胆囊三角区域不易显露而增加操作戳卡的优势，然后用带用约50Kpa压力下的吸引器将胆囊后三角钝性剥离，因胆囊后三角无重要血管结构，如遇致密结缔组织可用电凝钩离断，前三角解剖亦用50Kpa压力下的吸引器钝性剥离，对有张力的致密条索状结构，为可能的胆囊动脉所在之处，有时胆囊动脉的负压吸引???的刺激下清晰见。正常的胆囊动脉在胆囊三角内出现。胆囊动脉走形异常，会造成术中手术难度增加，胆囊动脉出血，严重者则转开腹解决[3]。文献报道根据胆囊动脉分布到胆囊的分支划分，胆囊动脉分四型，1支型比率为74.3%，两支型比率为19.5，三支型比率为1.8%，缺如或者细小胆囊动脉[4]。 　　当熟悉胆囊动脉变异的情况下，术中会注意到胆囊动脉在胆囊前三角后方可能有1～2支变异的胆囊动脉。术中仔细解剖，则可避免术中因未注意变异动脉，而造成动脉出血，因胆囊前三角后方靠近肝右动脉，门静脉右支及右肝管，出血量较大会误伤上述结构，造成灾难性后果。如遇胆囊动脉出血及时用纱条压迫，在纱条压迫有效的情况下，由浅入深仔细分离解剖胆囊三角内胆囊动脉旁的脂肪组织。减少胆囊动脉旁组织后，一般均会清楚看到胆囊动脉断端动脉喷血，则可夹闭胆囊动脉残端。若纱布压迫效果不佳，无法解剖出血远端的脂肪组织，则立即中转开腹。在腹腔镜胆囊切除术中对胆囊动脉的解剖和处理成为影响手术的重要步骤，笔者采取浆膜剪开，钝性分离的方法解剖前后三角，并注意胆囊动脉分支的解剖特点，可预防胆囊动脉出血。一旦出现胆囊动脉出血，在压迫出血点的情况下，从容解剖周边脂肪组织，如无效则果断开腹。 　　参考文献