腹腔镜胆囊切除术出血原因及防治对策.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术出血原因及防治对策 许凌杰 王华丽 （奉节县中医院 重庆奉节 404600） 【摘要】目的 总结腹腔镜胆囊切除术出血的经验教训。 方法 回顾分析我院2000例腹腔镜胆囊切除术出血的临床资料。 结果 2000例腹腔镜胆囊切除术均获成功，术中和术后出血13例，术中出血中转开腹10例，术后出血开腹手术1例，均治愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术安全可靠，创伤小，恢复快，并发症发生率低。但操作者必须经严格的训练，且应严格把握手术适应症。 【关键词】胆囊切除术 腹腔镜 适应症 【中图分类号】R619+.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）02-0051-02 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）以其安全、创伤小、对病人打击轻、痛苦少、恢复快、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、腹部留下疤痕小及高危病人能耐受等优点[1]，现已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法[2]和胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。我院自2000年8月至2011年7月共实施了LC2000例，效果良好，现总结其手术经验报告如下。 1 资料与方法 1.1临床资料 本组资料中男性病人612例，女性病人1388例（均非妊娠期妇女），年龄最大86岁，最小8岁，平均55岁。慢性胆囊炎、胆囊结石1183例，急性胆囊炎、胆囊结石715例，胆囊息肉102例。其中既往有下腹部手术史者105例，Mirizzi综合征3例，有明显副肝管1例，胆囊管开口于右肝管1例，中转开腹15例（其中术中出血10例），放置腹腔引流管1778例，其中助手造成肝右叶膈面戳一小孔出血1例，术后出血2例，其中胆囊动脉出血1例，术后戳孔出血1例，术后残留胆总管结石同时并发肝下积液1例，无胆管损伤和漏胆等并发症。 1.2手术方法 全麻1998例，硬膜外麻醉2例。术前准备同常规开腹手术。采用腹部“四孔”技术入腹，术中采用顺、逆结合方式操作切除胆囊。术中分析“三管一壶腹”的关系，勿损伤胆总管、肝总管和左右肝管，注意胆道变异，有无副肝管，对较粗的可疑条索状结构都上钛夹或用4号丝线打结。剥离切除胆囊时尽量在胆囊浆膜下间隙内进行，宁可剥破胆囊也不损伤肝脏，牵拉胆囊时避免???度用力撕裂胆囊床甚至肝脏组织造成出血和渗血。处理胆囊管时尽量游离胆囊管，认清胆总管、肝总管，常规用分离钳向胆囊方向推挤胆囊管内的“结石”，若胆囊内是泥沙样或小结石，特别是B超等检查提示胆囊管的内径大于或等于胆囊内最小结石内径时，手术时靠近胆囊壶腹剪开胆囊管，挤出胆囊管内的“结石”，直至看到胆总管内的胆汁通畅流出后，常规术中胆道造影，证实胆管内无残留结石后，靠近胆总管适当距离夹闭胆囊管，现采用可吸收夹或7号丝线打结。分离胆囊动脉时切勿剥离过多组织以免撕裂造成大出血和钛夹脱落，现采用4号丝线打结。化脓性胆囊炎时术中常可见大网膜包裹胆囊，胆囊肿大、胆囊壁水肿、化脓、坏死，组织脆弱，剥离胆囊有较大困难。通常切开胆囊减压，吸出脓性胆汁，胆囊塌陷后牵引胆囊底部，边吸边剥，可较容易地剥离粘连附着的网膜。若Calot三角不清楚，采用逆性剥离，可显露胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，避免盲目分离损伤胆管。 2 结果 本组病人全部治愈，无手术死亡病例。LC中转开腹手术病人15例（占.75%），其中胆囊三角充血水肿、解剖不清术中出血10例，Mirizzi综合征病人2例，瓷性胆囊（porcelain gallbladder）病人1例，有下腹部手术史，腹腔内粘连严重，无法在腹腔镜下完成手术中转开腹手术1例，胆囊十二指肠内瘘1例。肝右叶膈面戳一小孔出血1例病人在腹腔镜下缝合止血。术后胆囊动脉出血1例病人再次入手术室行开腹手术止血。术后戳孔出血1例病人通过通畅引流，术后3天出血停止，9后天拨出引流管治愈出院。手术时间9-135min，早期手术时间偏长，以后随着技术水平的提高手术时间明显缩短。术后住院时间3-10天，平均5.1天。术后一般12小时后开始进食流质饮食。无1例胆管损伤病人。 3 讨论 从1987年法国医生Philipe Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术[3（Laparoscopiccholecystectomy）以来，该术已成为微创外科的基本手术，并且也规范成熟，但在一些刚涉及该手术的术者、或缺乏规范练习的操作者、或在完成高难度病例操作中，会遇上许多困境或难题，其中出血是最常见的问题之一，既可以发生在术中，也可以在术后[4]。出血尽管在任何手术中都不可避免，但是人们可以通过改进操作来减少出