腹腔镜胆囊切除术副损伤的防治.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术副损伤的防治 夏慧敏 夏拥军 (湖南省安化县人民医院普外科 413500) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）10-006-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中的副损伤原因和防治。方法 回顾我院2000-2010年11年中行腹腔镜胆囊切除术总计3655例，共计发生副损伤7例，发生率不到0.2%。其中胆道损伤4例，包括右肝管和胆总管烧灼伤各一例，胆总管横断伤1例，胆囊迷走胆管损伤1例；十二指肠损伤1例；胃壁烧灼伤1例；横结肠损伤1例。结果 十二指肠损伤患者术后出现腹部剧烈疼痛，寒颤高烧，弥漫性腹膜炎体征，腹穿可抽及胆汁样腹水，腹部平片膈下可见游离气体，行急症剖腹探查，术中证实为十二指肠穿孔，行十二指肠造瘘+T管引流+十二指肠减压引流+腹腔引流。术后3天再次发生肠瘘，转上级医院再次手术后 ，导致医疗纠纷。其他皆术中发现，中转开腹手术，术后顺利恢复。结论 （1）严格.充分的术前准备：如禁食，术前插胃管，清洁洗肠等；（2）术中解剖胆囊三角清楚，辨清胆囊管.胆总管.肝总管之间关系；（3）规范.熟练的操作；（4）及时.果断中转开腹。以上4点是避免除腹腔镜胆囊切术中副损伤的关键。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 副损伤 1. 资料与方法 1.1临床资料 本组病人共7例 ，其中男性3人，女性4人。术前诊断为慢性结石性胆囊炎，通过术前相关检查及内科会诊，术前评估为低危人群。 1.2手术方法 均行腹腔镜胆囊切除术，大部分术中见胆囊无水肿，胆囊层次清。少部分胆囊炎症较重，层次不清，胆囊与周围粘连较严重。其中胆道损伤4例，包括右肝管和胆总管烧灼伤各一例，胆总管横断伤1例，胆囊迷走胆管损伤1例；十二指肠损伤1例；胃壁烧灼伤1例；横结肠损伤1例。主要临床表现：腹部剧烈疼痛，寒颤高烧，弥漫性腹膜炎，黄疸等。 2. 结果 7例患者中6例术中中转开腹探查。其中右肝管.胆总管烧灼伤和胆囊迷走胆管损伤患者，术中及时发现，中转开腹，行胆道探查+ T管引流+腹腔引流；胆总管横断伤患者，中转开腹，行胆道探查+T管引流+胆肠内引流+腹腔引流；胃壁烧灼伤患者中转开腹，行胃壁修补术；横结肠损伤患者中转开腹行横结肠修补。以上6例患者术后顺利恢复出院。十二指肠损伤患者术后出现腹部剧烈疼痛，寒颤高烧，弥漫性腹膜炎体征，腹穿可抽及胆汁样腹水，腹部平片膈下可见游离气体，行急症剖腹探查，术中证实为十二指肠穿孔，行十二指肠造瘘+T管引流+十二指肠减压引流+腹腔引流。术后3天再次发生肠瘘，转上级医院再次手术后治愈。 3.讨论 胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术中较常见的副损伤，我院发生率约0.1%。而十二指肠损伤是最严重的副损伤，主要是术中电凝勾烧灼十二指肠而术中未发现。 3.1 发生原因（1）术前准备不充分：术前禁食时间不够，术前未插胃管，导致胃扩张 ，术前未清洁洗肠。（2）没有严格掌握腹腔镜胆囊切除术的手术适应症:胆囊水肿严重，或者胆囊萎缩，或者胆囊与周围粘连严重，胆囊颈部结石嵌顿等是造成放生是副损伤的危险因素。（3）术者操作不熟练或者熟练者片面追求缩短手术时间。(4) 术中胆囊三角解剖不清楚，未辨清胆囊管.肝总管和胆总管之间的关系。（5）结扎胆囊动脉时，误将胆管壁同时夹闭。（6）电凝胆囊床位置过低，损伤右肝管。（7）操作不轻柔，动作幅度大。（7）胆道变异。 （8）术中操作不轻柔，动作幅度大，术中电凝电切时电凝勾因惯性损伤周围脏器。（9）退出器械前，应该仔细检查术野，尤其检查胆囊三角，未见胆汁. .出血和其他成分。 3.2 预防 (1）充分的术前准备 a仔细询问病史，既往是否腹部有手术史.，既往或近期是否有右上腹剧烈疼痛病史，可判断胆囊与周围粘连情况。b.术前相关检查应完备，如B超检查可提示胆囊水肿情况，了解胆总管是否扩张，可判断有无腹腔镜胆囊切除手术指证。c.严格术前禁食，术前插胃管，术前清洁洗肠，可防止胃扩张.肠胀气，影响手术操作 。(2) 术中解剖层次清楚：清楚解剖胆囊三角，解剖出胆囊管. 肝总管. 胆总管，辨清其关系后再断胆囊管。（3）解剖肝总管. 胆总管时尽量避免使用电凝勾，切忌盲目上钛夹止血及盲目电凝止血。（4）操作轻柔，术中使用电凝勾时避免动作幅度过大，尽量使用电凝勾向上切割组织，避免损伤胆管. 胃及十二指肠. 横结肠等邻近器官。（5）及时. 果断中转开腹。如术中发现胆囊壁水肿严重，或胆囊与周围粘连严重，或因肝十二指肠水肿或肥厚，无法解剖出胆囊三角，应果断开腹。（