腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎34例.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎34例 张涛（河南省周口市第二人民医院普外科 466000） 【中图分类号】R657.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0225-02 【摘要】目的 探讨急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的效果。方法 回顾分析我院为34例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 32例腔镜下完成手术，另2例因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4-20d，术后并发症少。结论 急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是有效的，可作为急性胆囊炎的理想术式。 【关键词】急性胆囊炎 胆囊切除术 腹腔镜 腹腔镜胆囊切除术现已是胆囊切除术的金标准。不过有上腹部手术史、肥胖、急性胆囊炎、合并胆总管结石患者均列为相对禁忌症。随着腹腔镜胆囊切除术技术提高及器械完善，上述情况已成为腹腔镜胆囊切除术的适应症。但是一些患者急性胆囊炎进展快，风险高，手术耐受性差，对手术要求高。2007年10月至2011年12月我院为34例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，获得很好效果。现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组34例中男21例，女13例，年龄最小42岁，最大76岁，平均5.5岁，病程1天-3年，发作72小时内32例，72小时以上2例。8例为首次发病，26例有胆囊炎反复发作史，病史5h～10年；均无上腹部手术史，合并高血压10例，糖尿病8例，冠心病8例，慢性支气管炎4例。患者均符合急性胆囊炎的诊断标准：右上腹或剑突下疼痛，多伴有肩背部疼痛及恶心、呕吐。查体示33例体温gt;37.5℃，右上腹压痛。实验室检查示白细胞或(和)中性粒细胞计数增高，超声检查示符合急性胆囊炎声像，胆囊增大，胆囊壁厚gt;0.3cm，部分胆壁呈双边征，所有病例均经超声或CT排除胆管结石，明确诊断为急性胆囊炎。 1.2 手术方法 本组所有患者采用全麻，CO2气腹，3～4孔法手术，常规显露手术野，若胆囊肿大影响Calot三角区暴露或因胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿致操作困难，则先行胆囊穿刺减压。解剖胆囊管和胆囊动脉，胆囊管残端上钛夹2枚，胆囊动脉上钛夹，顺行、逆行或顺逆结合剥离胆囊，胆囊床置引流管。如果Calot三角区广泛粘连，无法显露胆囊管或因严重渗、出血不能控制致视野不清，则果断中转开腹。术后24h下床活动，腹腔引流管视情况手术后24-48h拔除。 2 结果 本组34例患者术后病理诊断急性单纯性胆囊炎22例，急性化脓、坏疽性胆囊炎12例。32例腔镜下完成手术，另2例因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4-20d，胆漏2例，出血1例，切口感染2例，均经引流、手术止血、换药而治愈。无胆道损伤等并发症，无死亡者。 3 讨论 众所周知，急性胆囊炎早期，由于胆囊充血、水肿、炎症细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。急性胆囊炎发病72h内虽胆囊壁充血、水肿，囊内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时粘连多为疏松粘连，易分离，分离时渗血相对较少。为此术前应对急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的困难程度有一个初步估计，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的标准是：入院时有疼痛史，右上腹压痛及Murphy征(+)。如果有下述情况，则应做好充分的准备：如果疼痛症状为间歇性或阵发性绞痛，且自行缓解或经抗炎解痉后有缓解倾向者，手术多不困难。如疼痛为持续性，有腹膜炎体征，且经抗炎解痉后腹痛缓解不明显者，则估计有一定难度。体温超过38℃，且WBCgt;15times;10几者，手术多有一定难度。影像学检查提示颈部结石嵌顿，胆囊肿大长径gt;10cm，胆囊壁厚gt;006cm者，萎缩性胆囊充满结石，呈“陶瓷”样改变者，或Mirizzi综合征者均有一定难度。 在手术中，解剖显露胆囊三角区是腹腔镜胆囊切除术成功的关键，我们认为，在进行三角区任何操作之前，尽可能对胆囊壶腹，肝十二指肠韧带进行仔细地观察，以获得肝外胆管大体走向的“第一印象”，充分利用这种印象可使分离一开始就处在正确的解剖部位和水平，确定胆囊壶腹，找出胆囊壶腹与胆囊管的会合部，按照“紧贴胆囊壁分离”的原则，手术者要有足够的耐心，沿壶腹部的内外侧向三角区解剖，沿胆囊壁逆行向胆囊管解剖，有时甚至可从胆囊体解剖，以确认胆囊壶腹与胆囊管的交界部，或者逆行将胆囊从胆囊床分离后，再游离胆囊管，充分“掏空”胆囊三角，辩认“三管一壶腹”结构。对可疑组织中有血管时，可分离钳分离后钛夹或采用“防波堤凝固技术”电凝的长度应超过可凝血管管腔直径的3～4倍，再电凝切断，或多次电凝1s；且电钩于不同行