腹腔镜－内镜胆总管取石术的临床研究.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜－内镜胆总管取石术的临床研究 倪志强 张文兴 (湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007） 【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0425-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管取石术的疗效。方法 回顾分析2010年９月到2012年5月我院为65例患者行LCBDE的临床资料。术中联合应用胆道镜、腹腔镜胆道取石钳，激光碎石仪。结果 65例顺利完成LCBDE ,12例经激光碎石后取出，8例为肝内胆管结石，65例均放置T管引流。结论 腹腔镜胆总管探查术创伤小，安全有效，恢复快，联合应用胆道镜激光碎石仪取石较彻底减少了结石的残留率。 【关键词】胆管结石 胆总管取石术 腹腔镜 病例报告 目前中国胆总管结石的发病率是0.8-1.4%，有些地方达2%以上，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管取石术（Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE）正在被广大医务工作者接受，2010年9月——2012年5月我院经腹腔镜治疗胆总管结石65例，疗效满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组65例中男40例，女25例，年龄25-72岁，平均年龄49.6岁，病史2个月至32年，术前行B超、CT或MRCP诊断为胆囊结石合并胆管结石41例，单纯胆管结石24例，伴肝内胆管结石8例，并发胰腺炎6例。 1.2 手术方法 均采用全麻+气管插管，术前留置胃管和导尿管，取仰卧位，头高脚低左倾15度，先于脐孔处造气腹，置入10mm trocar,，在腹腔镜引导下分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下4cm处分别穿刺入10mm trocar、5mm trocar,、5mm trocar，先探查胆囊三角，显露胆囊、胆囊动脉、胆囊管、胆总管。予钛夹夹闭胆囊动脉，可吸收夹夹闭胆囊管后切除胆囊。用细穿刺针穿刺确认胆总管，于胆总管前壁纵行作长约1.5cm切口，用胆道取石钳取出胆管切口附近结石，于剑突下trocar 置入胆道镜用取石网囊取出靠近肝内胆管、胆总管下端的结石。对于肝内胆管结石直径超过3mm的结石采用激光粉碎后取出。取石完后用导尿管反复冲洗胆管，再用胆道镜检查肝内外胆管，确认胆总管开口通畅，胆总管放置18—22号T管，自右肋缘下锁骨中线切口引出并固定，注水检查无渗漏，右肝下放置硅胶管，自右上腹戳孔引出，术后6周行胆道镜检查，无异常后拔出T管。 2 结果 本组65例手术均获成功，无1例中转开腹。取出结石1—12枚，直径0.2—1.2cm,最大的铸形结石2.8cm,经激光碎石后取出，65例术均应用胆道镜检查，28例使用取石网篮取石，12例使用钕激光碎石后取石。手术时间为70—200分钟，平均110分钟，住院7—15天，术后2例发生胆漏，4—6天后胆漏自行停止。 术后随访3—12月，均无黄疸及胆总管结石复发。 3 讨论 3.1 LCBDE的优点，随着内镜技术水平的不断提高，LCBDE在国内大中型医院逐步开展，国内以胡三元教授于1992年最早开展此术式[1]，黄志强院士早就提出：21世纪外科发展的趋势是微创。与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术相比，LCBDE具有以下优点：（1）LCBDE可在一次手术中完成，降低了手术费用；（2）保留了oddi括约肌功能，避免了术后胆道逆行感染和诱发胆管癌的可能。（3）降低了远期并发症的发生率[2]。 3.2LCBDE手术技巧：一般先行LC胆囊切除术，胆总管切开前准备好负压吸引器。充分暴露胆总管（common bile duct CBD），用穿刺针确认胆总管，穿刺胆总管时最好不要抽过多胆汁，避免胆总管塌陷后前壁显露不清。切开CBD管壁前,电凝CBD前壁浆膜层血管，避免切开CBD胆管壁出血，再用电针纵行切开胆总管前壁长约1.5cm，吸引器吸尽胆汁，直视下取出胆总管内直径小于1.5cm和肝内胆管内直径小于0.3cm结石。对于胆总管内铸型结石和肝内胆管内直径大于0.3cm的结石采用钕激光碎石后用取石网篮取出。取石完后再次用胆道镜检查确认无结石，放置Ｔ管引流，注意Ｔ管引出时尽量不弯曲，有利于术后胆道镜复查时手术操作。 3.3LCBDE术胆总管切口一期缝合。胆总管切开取石术胆管切口是否一期缝合目前尚存在争议。胆总管探查术后肝内胆管的结石排入胆总管内或十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等原因导致胆管内高压形成胆漏。预防胆漏目前大都还是采用放置Ｔ管。放置Ｔ管引流胆汁可发生电解质及酸碱紊乱，可