膈下脓肿患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 膈下脓肿患者的手术治疗 吉群（黑龙江省五大连池风景区人口和计划生育技术服务中心 164100） 膈下间隙位于横膈和横结肠及其系膜之间。此处有很多的脏器、系膜和韧带，这些结构将膈下间隙分成多个较小的间隙，是腹腔脓肿常见的好发部位之一。由于此处引流困难，所以也是腹腔脓肿中最难处理的一类。 1　病因 膈下脓肿常见于以下情况： (1)继发性弥漫性腹膜炎：各种原因所致的腹膜腔弥漫性化脓性感染，脓液流向并积聚在膈下的各个间隙中形成脓肿，是引起膈下脓肿的主要原因。 (2)手术后并发症：临床并不少见，空腔脏器手术后，如胃肠道手术后发生吻合口漏，溢出的消化液很容易积聚在膈下形成脓肿。胰腺部分切除术后的胰液漏，肝部分切除术后肝断面的渗血和胆漏也是引起术后膈下脓肿的常见原因。 (3)腹腔脏器的化脓性感染：化脓性胆囊炎、重症胰腺炎、肝脓肿等上腹部器官的化脓性疾病可以在病变器官所在的膈下间隙形成脓肿。 (4)胸腔化脓性疾病扩散。 (5)原发性腹膜炎引起腹腔脓肿者，临床罕见。 膈下脓肿的位置与原发病变有密切的关系。原发病变位于右侧腹腔时，多导致右膈下脓肿，而位于左侧腹腔的原发病变则一般引起左膈下脓肿。 2　临床表现 膈下脓肿一般继发于腹腔内的感染性病变，或在腹部手术后发生。开始时，原发病变及手术后的各种症状和体征还未消退，如发热、疼痛、腹膜刺激征等，膈下脓肿的症状和体征往往受到掩盖，因此难以在早期作出及时的诊断。其最为典型的临床特征是在原发病变或手术所致的各种症状和体征好转的过程中，逐渐出现全身感染的表现。体温在最初已有下降后再次升高，开始为弛张热，逐渐发展为稽留热，同时伴有脉率增快，体虚多汗等症状。上腹部不适、疼痛等症状渐趋明显。不同部位膈下脓肿的临床表现存在一定的差异，临床上可根据这些特点来初步判断脓肿所在的位置。位于肝上间隙的脓肿多在右侧，由于周围的炎性粘连，脓肿很少直接和前腹壁的壁层腹膜接触，所以一般不会引起明显的腹部症状和体征，但脓肿可刺激膈肌，致使出现频繁呃逆，并有明显胸部症状，如胸痛、气短、咳嗽等，有时出现呼吸困难，甚至ARDS。下胸部的疼痛还可放射至肩背或后腰部。 体检可见患侧肋间隙饱满，皮肤水肿、压痛，呼吸运动受限，呼吸音减弱，右肝下移，肝浊音界向上扩大，肝区有明显叩痛，少数病人有明显的上腹部压痛和肌紧张。位于右肝下间隙的脓肿主要表现为明显的上腹部压痛和肌紧张，有时可在右上腹扪及有压痛的炎性肿块。左侧膈下脓肿主要表现为左上腹的压痛和肌紧张。实验室检查有血白细胞计数增多，中性粒细胞比例升高，严重者可见核左移和细胞内的中毒颗粒。有时血培养可获得阳性结果。 3　治疗 (1)抗炎及营养支持治疗：全身应用抗生素，一般选用广谱抗生素，加用抗厌氧菌药物如甲硝唑或替硝唑。待脓液或血培养结果出来后，根据药物敏感结果调整用药。膈下脓肿患者的一般情况较差，常处于明显的消耗状态。因此，进行积极的营养支持对患者有很大的意义。如不能经口进食，可用全胃肠外营养，具体配方根据实际情况调整，而不应完全依赖公式。此类患者多有严重的水电解质和酸碱平衡紊乱，应积极予以纠正。 (2)脓腔穿刺抽液或置管引流：随着超声和CT技术在临床的普及和发展，膈下脓肿的治疗得到了很大的改进。B超引导下或CT引导下的经皮膈下脓肿穿刺抽脓及置管引流术已得到广泛的应用，并取得良好的治疗效果。由于该方法具有创伤小，并发症少的特点，我们主张将其作为膈下脓肿的首选治疗方法。对较小的脓肿，我们一般在B超引导下穿刺抽脓，同时全身应用抗炎支持治疗，穿刺时还可经导管注入抗生素。穿刺后仍应反复行B超检查，观察脓肿变化，必要时可重复穿刺抽脓。对脓腔较大，或脓液黏稠难以穿刺抽出者多采用经皮穿刺置管引流。引流1周后，可经引流管冲洗脓腔，必要时经引流管注入低浓度造影剂观察脓腔大小和引流管的位置。 (3)手术疗法：由于B超引导下的穿刺抽脓和引流在临床的广泛应用，需要进行手术干预的膈下脓肿已大大减少。但是，在某些情况下，如多房脓肿，穿刺径路不能避开腹腔脏器时，仍然需要手术切开脓肿引流。一般可以分为经腹膜腔入路和腹膜外入路两大类。前者适用于小网膜囊脓肿及怀疑同时合并其他部位脓肿的病人。腹膜外入路的最大优点是避免了对游离腹腔的污染，和误伤肠管的可能。因脓肿具体位置的不同又有不同的手术路径： 1)经前腹壁入路：适用于左右膈下位置较靠前、贴近前腹壁的脓肿。作肋缘下切口，至腹膜前方后向上方小心分离至脓肿部位穿刺抽出脓液，即可在穿刺处切开脓肿置管引流。如果脓肿的位