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精品论文 参考文献 膈下脓肿诊治体会 郑 巍（黑龙江省北安分局龙镇农场医院 164135） 【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)24-0126-02 【关键词】 膈下脓肿；诊断；治疗 膈下间隙位于横膈和横结肠及其系膜之间。此处有很多的脏器、系膜和韧带，这些结构将膈下间隙分成多个较小的间隙，是腹腔脓肿常见的好发部位之一。由于此处引流困难，所以也是腹腔脓肿中最难处理的一类。现对我科近收治的膈下感染的临床诊断与治疗体会下如： 1 临床资料 1.1 一般资料 共收治膈下脓肿52例，本组男34例，女18例，最小4岁，最大年龄62岁，20～40岁年龄最为多见。其中门脉高压脾肿大术后43例，外伤性脾破裂术后6例，血液病术后3例。主要表现为上腹疼痛、持续发热、无力、膈下和季肋区有叩击痛，患侧呼吸动度变小。 1.2 临床特点 腹部炎症经治疗好转后或腹部手术数日后又逐渐出现感染症状，应考虑膈下感染可能。39℃左右的弛张热为主要症状。腹痛为钝痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽时加重，有时伴有呃逆、胸痛、腹胀及恶心。全身中毒性反应，如高热、寒战、脉快、乏力、厌食、盗汗、白细胞增高等。右侧肝上膈下脓肿常有肋间隙增宽、隆起，皮肤凹陷性浮肿，局部压痛或叩击痛。肝浊音界可扩大，下肺呼吸音减弱，常伴有肠麻痹。 1.3 诊断 在急性腹膜炎恢复期或腹部手术后原有的症状体征好转后，又出现高热、乏力等全身感染症状及上腹部或下胸部疼痛者，应高度怀疑本病的可能。有些患者的临床表现不典型，仅有轻度发热，腹部体征不明显，也有的患者仅有不明原因的呃逆，或上腹部胀满。容易造成诊断延误。对可疑的病例，可采用以下方法明确诊断： 1.3.1 X线检查 约50%的病例有阳性发现。腹部透视观察可见患侧膈肌运动受限。腹平片可见到患侧的膈肌抬高，肋膈角变模糊，肺底部炎性改变或不张，有时可见反应性的胸腔积液。少数患者可有上腹部的阴影，膈下气液平面或胃肠道受压移位等征象。 1.3.2 B超 是目前首选的检查方法，无创、便捷，能发现80%以上的膈下积液并准确定位。同时能对胸腔积液的情况作出准确的判断。腹腔和肠道内的积气对检查的影响较大。 1.3.3 CT 诊断的准确率高于B超，而且不受腹腔积气的影响，特别适用于B超检查困难的病人。但费用较高，不如B超方便。 1.3.4 脓肿穿刺 对诊断有怀疑者，可在超声引导下穿刺，抽出脓液即可确诊，但应注意和肝脓肿及脓胸的鉴别。有时上述情况可以并存。抽出的脓液应常规做细菌培养和药物敏感性试验。如果穿刺未能抽出脓液，可能是穿刺位置不正确或脓液过于黏稠，不能完全排除脓肿的可能性。 2 讨论 2.1 病因分析 膈下脓肿多继发于急性化脓性腹膜炎，也可是腹部手术，特别是上腹部手术的并发症，偶尔可因胸腔感染波及。左侧膈下脓肿主要由脾切除术、肝左外叶切除术和胃手术引起，右侧膈下脓肿和右肝叶切除术关系密切，胆道术后膈下脓肿多在肝下间隙，肝下左后间隙(小网膜囊)脓肿发生主要和胰腺炎、外伤有关，也可见于胃手术后。 术前腹腔内感染，术中污染，膈下残留腔隙较大，创面渗血、出血较多，组织反应渗液量大，组织坏死。全身因素：高龄，营养不良，合并有肝硬化、糖尿病、免疫功能低下、感染中毒等疾病，手术时间长、创伤大、出血过多等均是易感因素。病原菌多来自胃肠道，多为混合感染；菌种以大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等需氧菌和脆弱类杆菌、厌氧性球菌等厌氧菌为主。感染途径以直接播散为主，但也可经由门静脉系统或淋巴系统侵入。感染途径包括：污染源的直接蔓延；脏器损坏后直接污染；经淋巴系扩散；经门静脉扩散。其中以污染源的直接蔓延最为重要。由于术后存在肝下气腹，以致肝脏上方的压力相对降低，加上膈肌、腹内脏器随呼吸上下运动产生的唧筒式负压作用，上腹部和下腹部之间存在明显的压力差，再加上平卧位时的重力作用等，使手术后腹腔内残余的脓液、渗液和积血很容易沿结肠旁沟上升，进入膈下间隙并滞留。 2.2 治疗 2.2.1 非手术治疗 脓肿尚未形成的感染早期，应强化以抗生素为主的抗感染治疗。一般选用广谱抗生素，加用抗厌氧菌药物如甲硝唑或替硝唑。待脓液或血培养结果出来后，根据药物敏感结果调整用药。膈下脓肿患者的一般情况较差，常处于明显的消耗状态。因此，进行积极的营养支持对患者有很大的意义。如不能经口进食，可用全胃肠外营养，具体配方根据实际情况调整，而不应完全依赖公式。此类患者多有严重的水电解